CASSISS研究揭秘：颅内动脉狭窄治疗的新突破

CASSISS研究揭秘：颅内动脉狭窄治疗的新突破

2024年2月，在国际卒中大会（International Stroke Conference 2024，ISC 2024）上，首都医科大学宣武医院焦力群教授团队发布了题为“Stenting versus medical treatment alone for symptomatic intracranial artery stenosis: a preplanned pooled individual patient data analysis of SAMMPRIS and CASSISS”的研究结果，该研究比较了症状性重度颅内动脉狭窄（Intracranial artery stenosis,ICAS）的支架置入联合药物治疗与单纯药物治疗的安全性和有效性。这一发现为颅内动脉狭窄的治疗提供了新的思路和方向，尤其对于症状性颅内动脉狭窄患者来说，选择何种治疗方案变得更加复杂。

颅内动脉狭窄（Intracranial artery stenosis, ICAS）是全球最常见的脑卒中病因之一，特别是在中国，高达30%50%的缺血性脑卒中由ICAS引起。2021 年AHA/ASA发布的卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南，建议将药物治疗作为ICAS 的一线治疗方法。然而，研究显示症状性 ICAS 患者即使接受强化药物治疗，1年后发生卒中或死亡的比例仍高达7.2%17.5%。血管内治疗是否让患者获益？哪些特征的患者获益最大？这些问题一直是学术界争议的话题。尽管SAMMPRIS和VISSIST研究揭示药物治疗明显优于血管内治疗（12.6%15.1% vs 12.6%15.1%）,但是Wingspan支架系统上市后监测WEAVE和WOVEN研究表明，在FDA批准的适应证下，使用血管内治疗ICAS的围手术期卒中或死亡为2.6%，一年卒中或死亡风险为8.5%。

2022年焦力群教授团队在JAMA杂志发表的中国神经介入第一个随机对照研究CASSISS揭示血管内治疗在卒中或死亡的预防效果与单纯药物治疗相当。因此，由于国内外研究结果的差异性，本研究拟纳入高质量的随机对照研究的个体患者数据，进行荟萃分析，比较症状性ICAS患者血管内治疗与单纯药物治疗的安全性和有效性。

本研究在PROSPERO 注册（CRD42022369922）。总共检索到全球4项关于症状性ICAS血管内治疗与单纯药物治疗比较的随机对照研究，有两项研究数据无法获取，最终纳入两项已完成的随机对照试验（SAMMPRIS和CASSISS）进行了预先计划的个体患者数据汇总分析。

纳入了809例患者的个人数据，其中包括SAMMPRIS 试验中的451例患者和CASSISS试验中的 358例患者。400例参与者被随机分配到血管内治疗组，409例参与者被随机分配到单纯药物治疗组。

主要结果的风险在血管内治疗联合药物治疗与单纯药物治疗之间没有显著差异（17.5% 对 13.2%，HR 1.37，95% CI 0.96~1.95，P=0.08）。

然而，血管内治疗联合药物治疗与单纯药物治疗相比，30 天内发生卒中或死亡的风险更高（10.5% 对 4.2%，HR 2.62，95% CI 1.49~4.61，P=0.0005）。

两组患者在入组 30 天后发生在靶血管供血区域的缺血性卒中的风险差异不大（7.0% vs. 9.0，HR 0.80，95% CI 0.49~1.30，P=0.36）。

与单纯药物治疗相比，白种人[HR，1.97 (95% CI 1.17-3.31)]、高脂血症[HR，2.04 (95%CI, 1.27-3.26)]、TIA[HR，2.19 (1.08-4.45)]患者血管内治疗发生卒中或死亡的风险更高。

研究结果表明，症状性重度ICAS血管内治疗联合药物治疗无明显获益。与单纯药物治疗相比，血管内治疗联合药物治疗的短期卒中或死亡风险较高，长期卒中或死亡风险无显著差异。然而，亚组分析提示种族、高脂血症和缺血事件类型可能会对血管内治疗的安全性和有效性产生潜在影响，这也提示未来需要进一步高质量研究进行验证。

这一发现对临床实践有重要影响，改变了对PTAS的认识，对治疗决策产生影响。专家提醒，患者在接受PTAS治疗前应进行严格评估，综合考量各种因素。