王兴国解读：维生素D缺乏的权威指南

王兴国解读：维生素D缺乏的权威指南

近期，第六届国际会议“维生素D争议”在意大利佛罗伦萨召开，来自美国、意大利和比利时等国的几十位专家就维生素D代谢、评估、作用和补充策略等问题进行讨论并达成共识，发表在Endocrine Reviews期刊。大连市中心医院营养科主任王兴国对这份权威专家共识进行了解读，详细介绍了维生素D缺乏的诊断与治疗方法。

维生素D不仅对骨骼健康有重要作用，还与多种疾病有关。维生素D缺乏会导致骨骼系统受损，如骨质减少、骨质疏松、骨软化和佝偻病，从而导致脆性骨折的高风险。此外，维生素D缺乏还与一些骨骼外的影响有关，包括糖尿病、自身免疫性疾病、传染病、心血管疾病和呼吸系统疾病的风险增加，以及癌症发病率和死亡率的增加。

以下10类人群缺乏维生素D的风险较高，应注意筛查并在必要时补充维生素D：

1. 老年人：老年人皮肤合成维生素D的能力下降，因此更容易缺乏维生素D。
2. 居家人群：包括残疾人和住院人群，他们户外活动少，阳光暴露不足，影响维生素D的合成。
3. 长时间室内工作人群：如办公室工作者、工厂或仓库工人、出租车司机、夜班工作者，他们缺乏足够的阳光照射。
4. 皮肤较暗人群：皮肤色素沉着较多会影响皮肤合成维生素D的能力。
5. 体力活动水平较低人群：久坐不动、缺乏运动会导致整体健康水平下降，间接影响维生素D的状态。
6. 患有慢性疾病或消耗性疾病的人群：如糖尿病、慢性肾病、胃肠吸收不良综合征、甲状旁腺疾病、肝脏疾病等，这些疾病会影响维生素D的代谢或吸收。
7. 肥胖人群：特别是腰围过大的人群，因为维生素D是脂溶性的，会在脂肪组织中储存，导致血液循环中的浓度降低，反而容易出现缺乏。
8. 接受减肥手术的患者：胃肠道减重手术后会影响维生素D的吸收。
9. 使用某些药物的人群：如苯巴比妥、卡马西平、地塞米松、利福平、硝苯地平、螺内酯、利托那韦、环丙孕酮醋酸酯等，这些药物增加维生素D代谢，影响维生素D的水平。
10. 维生素D缺乏的母亲养育的婴儿：母亲在孕期或哺乳期维生素D不足，会导致婴儿出生时维生素D水平低下。

筛查或诊断维生素D缺乏的公认指标是血清中25-羟基维生素D【25（OH）D】的浓度。它又分为25（OH）D3和25（OH）D2两种，以前者为主，其浓度是后者的十倍。两者合计反映了体内维生素D的总量，包括从阳光照射皮肤合成、饮食和补充剂中获得的全部维生素D。

尽管最佳25（OH）D水平仍有争议，但全球主要组织通常推荐的参考范围是5075 nmol/L（或者2030ng/mL）。不过，关于维生素D缺乏的具体阈值，不同的组织和指南有所不同。有些指南将25（OH）D水平低于50 nmol/L（20 ng/mL）定义为“维生素D不足”，而低于30 nmol/L（12 ng/mL）被定义为“维生素D缺乏”。

值得注意的是，不同的检测机构测定25（OH）D的方法和标准化存在差异，这也会影响维生素D缺乏的参考值。此外，评估维生素D状态时还需考虑多种因素，包括年龄、性别、体重、遗传倾向、体力活动水平、季节变化、地理位置、皮肤色素沉着和食物强化等，这些因素都可能影响个体的维生素D水平。比如，有的人在夏季检测25（OH）D是达标的，但冬季检测则不达标。

因为皮肤在阳光（特别是紫外线B波段）照射下合成维生素D3（胆骨化醇），所以适量的户外活动可以促进维生素D的自然产生。某些食物含有维生素D，尤其是富脂鱼类（三文鱼、鲭鱼、鲑鱼等）和蛋黄。蘑菇含有少量的维生素D2（麦角骨化醇）。有些奶类、饮品等食品被强化添加（人为加入）维生素D。

口服维生素D3是首选形式，应根据个人的需要和医生的建议选择合适的剂量。此外，在某些特殊情况下，如肠道吸收不良或特定临床情况，可能需要通过注射的方式进行维生素D的补充。

维生素D制剂主要分为以下几种类型：

1. 维生素D3（胆钙化醇，Cholecalciferol），主要由人体皮肤在阳光（紫外线B，UVB）照射下从7-脱氢胆固醇转化而来。也可以通过食物摄取，如鱼肝油、富脂鱼类、蛋黄和一些强化食品。胆钙化醇也是补充维生素D的首选。
2. 维生素D2（麦角钙化醇，Ergocalciferol），主要来源于植物和真菌，其生物活性与维生素D3相似。麦角钙化醇已被证明是不太有效地提高25（OH）D血清水平，
3. 25-羟基维生素D【25（OH）D】（骨化二醇calcifediol），是维生素D在体内的代谢物，也是血液循环中的主要形式。骨化二醇可用于补充维生素D状态，尤其适用于吸收不良综合征、肥胖、CYP2R1功能障碍或需要快速获得维生素D充足的情况。
4. 1,25-二羟基维生素D【1,25（OH）2D】（骨化三醇 calcitriol），是维生素D的生理活性形式，它主要在肾脏中产生，对调节钙和磷的平衡及其它生理功能至关重要。骨化三醇不适合补充剂或营养强化，许多优秀的评论、指南和政策文件中都没有考虑在营养背景下使用骨化三醇（补充和强化）。但对于慢性甲状旁腺功能减退症、慢性肾衰竭和维生素D状态低的患者要另当别论。

这几种“维生素D”类药物或补充剂的特点和使用时机见下图（后图是英文原版，前图是医脉通的汉译）。

补充维生素D时要注意：

1. 剂型和给药途径：口服胆钙化醇（维生素D 3 ）是最常用的方法，有效、简单且通常安全，因而

增加日照和富含维生素D的食物摄入是预防维生素D不足/缺乏的有效方法，通常春、夏、秋11:00—15:00将面部及双上肢皮肤暴露于阳光5--30分钟，每周三次可达到预防目的。缺少日照地方建议补充维生素D，维生素D2及维生素D3均可。

富含维生素D食物摄入：非强化食品中天然维生素D食物主要来源于动物性食品，如海鱼、动物肝脏、蛋黄等，强化食品如配方奶粉、维生素A/D强化牛奶等。

普通维生素D经常作为骨骼健康的基本营养补充剂，日常不足的可每天补充600IU—1000IU普通维生素D，根据血清25OHD和PTH的水平调整补充剂量，血建议清25OHD的水平维持在30ng/ml以上。部分研究显示每日700IU—1000IU普通维生素D能够降低跌倒风险。

活性维生素D及其类似物是经过羟化的维生素D类似物，是抗骨质疏松的治疗药物，临床使用较多的药物包括阿法骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇等。对于明显缺乏维生素D的骨质疏松患者，必要时可给予普通维生素D纠正维生素D的营养缺乏，同时给予活性维生素D抗骨质疏松治疗。但是使用活性维生素D的患者不能根据血清25OHD来调整剂量，需要根据PTH及骨转换生化指标评估疗效。

无论是使用普通维生素D，还是活性维生素D制剂，或者是两者联合使用，都建议监测血清钙及24小时尿钙浓度，根据其水平调整药物剂量，避免药物剂量过大所致高钙血症及高尿钙的发生，保证治疗安全，治疗过程中有不适症状及时到内分泌代谢、风湿免疫科就行咨询就诊。

咨询地址：门诊楼西区二楼/东区二楼住院病区
咨询电话：0818-2390786
参考文献：
1.维生素及其类似物的临床应用共识2018；
2.维生素D营养状况评价及改善专家共识2023。