肺癌TNM分期，健康管理新趋势

肺癌TNM分期，健康管理新趋势

流行病学数据显示，肺癌发病率位居恶性肿瘤第2位，死亡率位居恶性肿瘤第1位，2020年约180万例患者死于肺癌。对于晚期肺癌患者，驱动基因的发现及相应靶向药物的应用不仅改善了患者生活质量，同时提高了患者的生存时间。免疫检查点抑制剂的应用则革新了驱动基因突变阴性患者的治疗策略。

TNM分期是包括肺癌在内的实体瘤应用最为广泛的分期系统，统一的分期方法不仅为国际间的学术交流提供了共同的学术语言，同时也为疾病的预后判断及后续治疗决策制定提供了重要的工具。随着对肺癌预后因素的深入认识及研究数据的不断积累和成熟，肺癌TNM分期不断更新。2023年9月在新加坡举行的世界肺癌大会上，第9版TNM分期向全球公布并预计在2024年1月正式采用。本文就肺癌TNM分期的历史沿革、数据来源、第9版分期的主要变化及局限性进行讨论。

1997年，国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）成立了分期及预后因素委员会，整体负责肺癌的分期工作。从委员会成立至今，分期工作共经历了3个阶段。

• 第1阶段，该分期委员会首先收集了从1990—2000年，来自20个国家共计100869例患者的数据，并递交给癌症研究及生物分析委员会进行全面分析，形成修改TNM分期的初步意见并被国际抗癌联盟和美国癌症联合会采纳，形成第7版肺癌TNM分期。同时，为了对淋巴结转移状态的评估进行统一，IASLC在2009年还制定了淋巴结图谱，对不同解剖位置的淋巴结进行详细定义，以方便后续数据的标准化采集。

• 在第2阶段，IASLC收集了1999-2010年间，来自16个国家共94708例患者的数据并进行分析，从而成为第8版肺癌TNM分期修改的依据，第8版分期主要强调了肿瘤长径及转移范围对预后的影响。第8版TNM分期于2017年开始应用至今。

• 第8版TNM分期公布后，IASLC开始了第3阶段准备并着手数据收集，为第9版更新做准备，此次最重要的变化是分期委员会开始收集并评估分子标志物对预后的影响，并考虑将分子标志物纳入分期的可能性。

本次数据库共纳入来自25个国家、75家中心共计124581例患者，其中，18.9%的患者通过电子数据采集系统录入。纳入本次分析的数据中，亚裔患者占比首次超过欧洲患者，比例达到56%，远高于欧洲患者的25%，此外，中东及非洲患者首次实现零的突破，占数据来源的0.1%。剔除病理不明确、生存数据不完善、分期不确定的患者后，最后，共计87043例患者纳入分析及验证（神经内分泌肿瘤及非小细胞肺患者分别纳入8045例和73197例）；就治疗方式而言，47%的患者仅接受手术治疗，手术为最常见的治疗手段。

在第9版TNM分期中，T分期没有任何变化，N分期则进一步根据纵隔淋巴结转移状态分为N2a（单站淋巴结转移）和N2b（多站淋巴结转移）（表1）。M1c则进一步根据患者转移灶涉及的器官系统分为M1c1（多个胸腔外转移灶但局限于同一器官系统）和M1c2（多个胸腔外转移灶涉及不同器官系统）。基于新的分期系统，第8版部分ⅡB期患者在第9版中分期为ⅡA期患者，部分ⅢA期患者变为ⅡB期患者，原Ⅳ期患者整体分期保持不变。

肺癌的TNM分期（T：原发灶、N：淋巴结、M：远处转移）是肺癌诊断及治疗方案选择的关键步骤。通俗来讲，就是根据肿瘤属于早期还是晚期，来选择手术、放疗还是药物治疗。常规CT有时候无法发现小的转移灶，同时对一些可疑病灶良恶性的鉴别也存在困难。而PET/CT则能够很好的解决这些问题，而且是一次扫描显示全身病变分布情况，从而达到精准分期，为治疗方案选择的科学性打下坚实基础。既避免了因分期不足带来的不必要的治疗措施，又避免了因分期过高而失去根治性治疗的机会。

例1：中年男性，CT发现右肺上叶结节，1.1cm×1.0cm，余未见异常，这时候患者初步分期应该是ⅠA期，属于早期肺癌，可以行根治性手术。而PET/CT检查示：肝脏、多发骨骼转移，这时候分期直接跳到ⅣB期，属于晚期肺癌，不适合手术，可以根据病理、基因检测结果选择合适的药物治疗或联合治疗方案，避免了无效的手术创伤。病理：浸润性腺癌。

有研究表明，18F-FDG PET/CT与常规检查相结合可以使无效开胸手术相对减少51%，不必要的手术总体减少五分之一。

例2：老年男性，右肺上叶病变（黄箭）。强化CT示右上纵隔多发肿大淋巴结，不均匀强化，考虑转移（图2a红箭、2b绿箭），初步分期为ⅢB，无法行手术根治。而PET/CT显示淋巴结FDG代谢不高，考虑良性（图2c红、2d绿箭），患者分期降为ⅡB，于是进行了根治性手术。术后病理：右肺上叶鳞状细胞癌，淋巴结均未见转移。

例3：老年女性，右肺上叶病变（红箭）。强化CT示左肺门肿大淋巴结，转移不能除外（图3c绿箭），初步分期为ⅢB，无法行手术根治。而PET/CT显示淋巴结FDG代谢不高，考虑良性（图3d绿圈），患者分期降为ⅡB，于是进行了根治性手术。术后病理：右肺腺癌。

在例2、例3的案例中，PET/CT的应用，为患者争取到根治性手术机会，明显提高了临床预后，患者获益明显。

第9版TNM分期预计于2024年1月开始应用，目前，第10版TNM分期委员会正在组建并着手新的分期工作。第9版TNM分期为肺癌患者的预后判断提供了更充分的依据，但仍然存在一些问题。

• 数据的代表性及完整性的局限性
  TNM分期为全世界范围内的学术交流提供统一的学术语言，但纳入分析的患者来源及数量存在较大异质性，致使其数据的代表性有待于进一步完善。
  第9版TNM分期患者来源中，亚洲和欧洲患者占比超过80%，北美患者占比为16%，虽然首次纳入了非洲及中东地区的患者，但比例仅为0.1%。
  本次分析纳入的患者诊断时间为2011年1月至2019年12月，所有患者均接受手术、放疗或化疗，无患者接受靶向、免疫治疗，因此，纳入分析的患者未能代表当前全部的诊疗模式和治疗手段。
  就疾病的病理类型而言，小细胞肺癌、大细胞肺癌、大细胞神经内分泌癌占比分别为6.4%、1.2%和0.8%。
  在本次分析中，仅有18.9%的患者数据通过电子数据采集系统录入，由于大量的数据并非为TNM分析所准备，因此很多患者关键信息丢失而无法分析，这部分患者的排除可能会带来潜在的选择偏倚。因此，如何全面、完整并标准化收集TNM分期所需要的全部数据，有赖于形成一整套完整的数据采集流程。

• T分期的局限性
  第9版TNM分期委员会并未对T分期进行任何改变，仍然根据肿瘤大小及邻近器官的侵犯情况决定患者T分期状态，这在一定程度上是对第8版TNM分期的验证。既往有观点认为，胸壁侵犯所导致的T3比其他原因导致的T3（如肿瘤长径＞5且≤7 cm）预后更差。虽然在本次分析中，基于病理的分期确实观察到胸壁侵犯导致的T3患者预后更差，但是在临床分期的数据分析中并未观察到这一规律。因此，委员会认为

在与病魔抗争的漫长道路上，我们常常被各种冰冷的数据和术语所困扰，那些分型分期、五年生存期、十年生存期，仿佛是一道道沉重的枷锁，锁住了我们对生活的热情与希望。但我想说，战友们，这些看似权威的数字，真的没那么重要，它们不过是“屁中屁”，不该成为我们恐惧的根源。

回想起陪妈妈抗击肺癌晚期的这十二年，感慨万千。当初医生给出的三个月生存期预言，如今已成为一个被远远抛在身后的笑话。那位坚强的病友，一句“放心啊，医生，三个月后你没了，我还在呢”，道出了生命的顽强与不屈。癌，说到底只是一个名字，它不该定义我们的生活，更不该左右我们的未来。

治疗过程中，我们总觉得医生掌握着生死大权，可细细想来，三分靠医生，七分靠自己。专业的事情交给专业的人去做，这没错，但我们自己的力量同样不可小觑。我们要做的，是积极配合治疗，乖乖掏钱，不抱怨、不放弃，保持乐观的心态去迎接每一次挑战。

生命的长度或许难以预测，但宽度却掌握在我们自己手中。当我们把目光从疾病本身移开，放到人生的大局观上，就会发现，癌症不过是人生路上的一次坎坷。它或许让我们吃了些苦头，却也给了我们一个重新审视生活、增长智慧的机会。与其在恐惧中瑟瑟发抖，不如把这份恐惧转化为前行的动力，对过去的人生进行复盘，看看那些被忽略的美好，想想曾经未完成的梦想，然后带着新的希望再次出发。

我们要相信，命运有着它自己的安排。如果注定我们要有九十岁的寿命，儿孙绕膝，共享天伦之乐，那么这小小的癌症，不过是命运之神设置的一道考验。无论医学发展到何种程度，真正能决定我们人生走向的，是我们内心的力量。

所以，亲爱的战友们，让我们抛开那些无谓的恐惧和焦虑，不再被冰冷的数据所束缚。用微笑面对癌症，用坚强战胜病魔，在这场艰难的战役中，绽放出属于我们的生命光彩，去拥抱每一个充满希望的明天，书写属于我们的抗癌传奇。因为，生命的奇迹，往往诞生于那些不向命运低头的灵魂之中。