糖皮质激素在肾病治疗中的双刃剑效应

糖皮质激素在肾病治疗中的双刃剑效应

糖皮质激素是肾病治疗中常用的药物，具有显著的抗炎和免疫抑制作用，但也伴随着一系列副作用。四川大学华西医院和上海长海医院的专家们提醒患者，在使用激素治疗过程中，必须严格按照医嘱服药，定期监测各项指标，及时发现并处理可能出现的副作用。通过科学管理和合理用药，才能最大限度发挥激素的治疗效果，降低其带来的风险。

糖皮质激素对免疫功能具有强效作用，能够抑制Gd-IgA1的产生以及随后的免疫复合物形成和肾小球炎症。2020年Cochrane文献综述发现，对于尿蛋白＞1g/d的患者，糖皮质激素治疗相较于安慰剂或标准支持治疗，能够降低蛋白尿、诱导完全缓解和降低进展至肾功能衰竭的风险。

糖皮质激素的副作用比较多，一般是停药以后三个月、半年或一年内，副作用会逐渐消失。常见的副作用包括库欣综合征，长时间或大量使用激素的患者会出现满月脸、水牛背以及面部甚至全身出现痤疮，或皮肤有妊娠纹。糖皮质激素容易诱发感染，轻者是普通的呼吸道感染、肠道感染，重者可以出现真菌感染、卡氏肺囊虫感染，这些是致死性的严重感染。此外，糖皮质激素可以出现糖皮激素诱导的糖尿病，容易出现骨质疏松、骨头坏死之类的副作用，还有消化道的并发症，如出现消化道的溃疡、穿孔等症状。

在专业医生指导下逐步停用激素药物非常重要。例如，TESTING研究发现，糖皮质激素能显著减少复合终点事件的频率（eGFR下降40%或ESKD或肾脏相关死亡，28.8%激素组 VS 43.1% 安慰剂组），但是尿蛋白排泄差异不能持续保持，糖皮质激素治疗早期eGFR升高，但随后eGFR保持同安慰剂组一样的速率下降。在STOP-IgAN研究中，糖皮质激素治疗组开始时有尿蛋白减少和更高的完全缓解率，但这种差异在36个月时消失，对eGFR的年下降率没有显著影响。

近年来，随着医学进步，IgA肾病治疗手段越来越多，激素主导治疗的时代即将过去。例如，宁波大学附属第一医院外滩院区肾内科病区主任周杨及其团队尝试IgA肾病的去激素治疗，取得了不错的效果。在300多个IgA肾病患者中进行去激素治疗尝试，基本是成功的。大多数患者在服用3个月左右激素后，逐渐停掉激素，改用替代方案，病情稳定。

在使用糖皮质激素时需要密切监测血肌酐和血钾的变化，以及对肾功能受损者的使用注意事项。例如，蛋白尿 >0.5 g/d 的 IgA 肾病患者，无论是否伴有高血压，推荐应用 RAASi，且建议滴定至可耐受最大剂量。开始或加量应用 RAASi 2～4 周应监测血肌酐和血钾的变化。对于 eGFR >25 mL/min/1.73m²、或 eGFR≥20 mL/min/1.73m² 的成人 IgAN 患者, 可以使用 SGLT2i。对于具有活动性病变且蛋白尿≥1 g/d，eGFR ＞30 mL/min/1.73m² 的患者，可考虑使用糖皮质激素联合吗替麦考酚酯治疗。

在专业医生的指导下，患者可以循序渐进地停掉激素药物，改为其他替代方案治疗。例如，吗替麦考酚酯对活化的T和B淋巴细胞具有强效抑制作用，可以预防肾脏炎症和肾小球硬化。最近侯凡凡院士领衔的一项研究显示，18个月的MMF治疗，随访3年，复合终点事件（血清肌酐翻倍、ESKD、因肾脏或心血管原因死亡）风险降低了77%。