脊柱外科的新进展！
脊柱外科的新进展！
脊柱外科是骨科领域中发展迅速的分支之一，随着人口老龄化加剧，脊柱疾病发病率持续上升，对脊柱外科医生提出了更高的要求。本文从年度被引用次数最多的文章和最近的会议记录中提炼出了脊柱外科最新的证据。尽管脊柱外科文献呈指数级增长，但由于外科专业的盲法随机化的挑战，一级随机对照试验（RCT）仍然稀缺。考虑到这些局限性，本综述旨在确定脊柱外科具有影响力的进展并预测未来趋势。此外，考虑到不同读者，我们在本综述中涵盖手术和非手术治疗两种方法。
颈椎退行性病变
串联式椎管狭窄是指至少2个脊柱不同区域的椎管直径受损，以往被描述为症状性颈椎和腰椎狭窄。减压手术适用于脊髓病变或持续狭窄症状的患者。从历史上看，颈椎减压是优先考虑的，但一些文献表明，同时减压有良好的效果。
在对这一趋势的进一步研究中，Ahorukomeye等人对比较分期和同时手术治疗串联脊髓狭窄的研究进行了系统回顾。10篇文章符合纳入标准，共纳入831例患者，其中571例接受了分阶段腰椎和颈椎减压术，260例接受了腰椎和颈椎同时减压术治疗串联式椎管狭窄。作者发现，两组患者的估计失血量没有差异（P < 0.001），改良日本骨科协会（mJOA）评分、Oswestry失能指数（ODI）和Nurick分级的平均变化也相当。
综述发现，串联椎管狭窄症的分期减压术和同期减压术在功能和神经功能预后方面没有明显差异，但同期减压术的累积手术时间预计会缩短。作者评论说，这项研究的主要局限性之一是可能偏向于让更健康的患者接受同期手术，这可能会影响报告的并发症发生率。虽然分期手术和同期手术的结果似乎相似，但对经过仔细挑选的患者决定进行同期手术，可能会缩短手术和手术恢复的综合时间。
退行性脊髓型颈椎病仍然是一个主要的社会负担，并且仍然是成人脊髓功能障碍的主要原因。随着人口结构的变化和人口老龄化的加剧，预计未来几十年的发病率将持续上升。尽管手术减压仍是主要疗法，但人们对辅助疗法的兴趣与日俱增，以促进脊髓病患者的康复。最近研究发现，在接受颈椎脊髓退行性病变减压术的患者中，21天静脉注射源自猪的神经营养生长因子Cerebrolysin5（EVER Pharma）可获得较好的功能疗效。
Sharma等人在其先前工作的基础上，试图比较术后较短时间（10天）给予脑活素的临床疗效。在一项前瞻性随机对照试验中，90例手术治疗的退行性颈椎病随机分为两组，两组在所有时间点的mJOA评分和视觉模拟评分（VAS）疼痛评分均有所改善；然而，在1年随访中，脑活素组的mJOA评分（16.37±1）明显高于安慰剂组（15.2±1.8)(p < 0.0001)。作者还发现，脑活素治疗组的神经改善效果更好（p = 0.04）。重要的是，脑活素治疗组和安慰剂治疗组均未出现任何不良反应。鉴于这些结果，在颈椎脊髓退行性病变减压手术后使用短疗程脑活素辅助治疗似乎越来越受到重视。
脊柱外科医生对解决后纵韧带骨化（OPLL）时脊髓受压的理想方法仍存在争议。然而，一项针对40 名OPLL患者的前瞻性RCT比较了前路颈椎整体切除术与后路椎板切除术和融合术。该研究显示，在术后前2年，如果椎管占位率>50%或k线为负，则前路手术的JOA评分和恢复率明显更高。在管占位率<50%或k线阳性的患者中，2年JOA结局无差异，两组间颈椎C2-C7 Cobb角、颈椎活动度和并发症也无差异。上述结果提示，对于椎管占位率>50%或影像学上k线为阴性的OPLL患者，前路整体切除可获得更好的治疗效果，而对于椎管占位率<50%或颈椎k线阳性的患者，两种方法的预后相似。
前路颈椎手术治疗颈椎病的成本效益是脊柱外科界非常关注的一个领域；因此，荷兰颈椎动力学（NECK）试验的作者们进行了一项成本效用分析，对109名颈椎病患者的治疗方法进行了比较。椎间盘切除术、前路颈椎间盘切除融合术（ACDF）和前路颈椎间盘置换术（ACDA）治疗。按照净收益方法，3种治疗策略在质量调整生命年（QALYs）方面没有显著差异。ACDA组第一年的医疗总成本明显高于ACDF组，但3种策略的社会总成本没有明显差异。在大多数（5个中的4个）支付意愿敏感性阈值下，ACDF被认为是最具成本效益的策略，尽管与ACDA相比，这种效益是通过较低的初始手术成本而非后续成本获得的。
腰椎退行性疾病
关于退行性脊椎滑脱症治疗的争论焦点仍然集中在是否需要进行融合术，以及这种融合术应该使用器械还是不使用器械。从以往来看，由于建议尚不明确，因此治疗会因外科医生之间执业类型和地点的不同而存在差异。
去年，有两项重要研究为这一争论做出了贡献。Shukla等人对23项研究性临床试验和队列研究进行了系统回顾和荟萃分析，发现与单纯椎板切除术相比，椎板切除术加融合术可改善术后疼痛和残疾情况。然而，这些改进是以增加手术时间和住院时间为代价的。有趣的是，作者没有发现再次手术率有任何差异，而再次手术率经常被用作融合术的理由。Andresen等人进行了一项RCT研究，54名患者接受了器械融合术，54名患者接受了非器械融合术。作者没有发现患者报告的结果有任何差异。虽然患者报告的结果是评估结果的最重要变量，但未植入器械组的不愈合率确实高达69%（植入器械组为6%），再次手术率也较高，为13%（植入器械组为2%）。最近的这两项研究为越来越多的证据支持器械融合。
在我们去年更新的讨论基础上，全后脊柱（TOPS）器械研究小组公布了研究组的额外结果。接受TOPS设备治疗的患者可维持指数水平的运动，并发症发生率较低。此外，美国食品和药物管理局（FDA）于2023 年6 月批准将TOPS系统用于伴有椎管狭窄的退行性脊椎滑脱症患者。
脊柱手术后经常使用引流管，以降低术后血肿的发生率。目前，没有确凿的证据支持在退行性腰椎手术中使用引流管来避免并发症。在一项多中心随机对照试验中，Molina等人旨在评估腰椎融合术患者的临床结果、并发症、红细胞压积水平和住院时间。将93名最多接受3个腰椎融合术的患者进行了随机分组，并在最后1个月的随访中进行了评估，结果显示并发症方面没有差异。作者得出结论，在排除高危患者后，没有引流管的患者住院时间更短，结果评分更好，并发症发生率相似。
术后管理
外科手术的一级证据因其困难的随机化过程而受到限制，但围手术期的某些领域确实很适合随机对照试验。Saleh等人进行了一项观察择期脊柱手术中营养补充的随机对照试验。他们发现35.9%的患者术前营养不良（白蛋白＜3.5 g/dL)。然而，在这些营养不良的患者中，与未接受营养补充的患者相比，围手术期营养补充显著降低了轻微并发症的发生率（0.0%比34.4%）和90天内返回手术室的发生率（0.0%比12.4%)。研究显示，≥55岁的腰椎手术患者在术后2周营养补充，每天2次蛋白奶昔，可显著减少并发症，因此，这种相对简单的干预措施似乎值得关注。
同样，Hu等人对接受择期腰椎融合术的患者进行了一项双盲RCT研究，这些患者每天服用600毫克枸橼酸钙，同时服用或不服用800IU维生素D3。术后第1天开始补充，持续3个月。虽然实验组在1年后的融合率没有明显提高，但维生素D3组的融合时间更短、术后6个月的ODI更低（p < 0.001）、术后6个月的VAS疼痛更低（p < 0.001）。
Iyer等人对171名患者进行了一项RCT研究，他们在1或2级融合术后住院的最初48小时内使用静脉注射酮咯酸。作者发现，在不改变融合率的情况下，减少了阿片类药物使用和更短的住院时间。尼古丁对术后融合率的负面影响是脊柱界所熟知的，但最近由《脊柱杂志》杰出论文奖得主Karamian等人进行的一项动物研究表明，伐尼克兰可以减轻这些影响。通过评估高危人群的白蛋白和维生素D水平，保持对尼古丁使用和营养状况等围术期变量的控制，对所有脊柱外科医生来说都非常重要。
考虑到腰椎手术后的疼痛、失血和功能障碍，近年来人们越来越关注临床途径和护理方法，重点关注如何提高术后恢复和减少手术干预的影响。这些方案侧重于早期活动和减少手术相关的压力，目的是缩短住院时间。
Contartese等人进行了一项系统性研究，评估了脊柱手术患者术前、术中和术后快速康复方案的关键要素和临床证据。在对57篇大部分为回顾性文章的综述中，常见的快速康复路径要素（包括患者教育、多模式镇痛、血栓预防和抗生素预防、氨甲环酸的使用、24小时内拔除导尿管和引流管、早期活动和适当营养）缩短了患者的住院时间并减少了阿片类药物的使用。研究作者得出结论，脊柱手术中的快速康复路径与较短的住院时间和加快恢复功能的关联，而不会增加并发症或再入院率，但需要进行更大规模的前瞻性随机对照试验以进一步验证这一结果。
越来越多的证据表明，由运动和行为疗法组成的康复计划可有效改善腰椎融合手术后患者的功能。在一项调查疼痛管理教育对腰椎融合术后疼痛强度、焦虑和残疾的影响的研究中，Shaygan等人对70例接受疼痛管理培训的患者(干预组)或接受单层融合术治疗腰椎管狭窄和/或不稳定的正常护理患者进行了评估。评价干预组接受了七节60分钟至90分钟的术后疼痛管理培训课程，内容包括沟通、解决问题的技巧、慢性疼痛教育、积极思考和愤怒管理。多变量方差分析显示，两组患者在疼痛强度、焦虑和残疾评分方面存在显著差异（P < 0.001）。干预组的疼痛强度比最小可检测变化（MDC）更低，尽管疼痛焦虑的降低幅度没有达到最小可检测变化（MDC)。这项研究的结果表明，全面的疼痛管理教育可能有利于改善腰椎融合术后的功能和恢复。
成人脊柱畸形
正确选择患者、术前优化和降低并发症风险仍然是去年发表的大部分有关成人脊柱畸形文献的重点。一项回顾性研究将Charlson合并症指数（CCI）与西雅图脊柱评分（SSS）、成人脊柱畸形合并症评分（ASD-CS）和改良五项虚弱指数（mFI-5）进行了比较，结果发现，在术前应用时，mFI-5在预测成人脊柱畸形手术后的并发症方面优于CCI。因此，术前虚弱评估可能在患者选择和医疗优化方面都是有益的，本研究增加了越来越多的文献来支持将虚弱作为手术结果的预测指标。
近端连接失败仍然是成人脊柱畸形手术后的一个主要问题。最近的一项研究利用成人症状性腰椎侧凸1 (ASLS-1)试验的前瞻性中心数据，评估了成人症状性腰椎侧凸初次胸腰椎融合术或骶骨和/或骨盆固定术的近端连接失败情况。通过多变量分析，作者发现近端连接失败的风险较高与体重指数和术前胸椎后凸较大以及术前近端连接角较小有关。然而，在上固定椎体使用钩对近端连接失效有明显的保护作用。
一项评估骨矿密度下降与近端交界性脊柱后凸之间关系的荟萃分析发现，在纳入的18项研究和2185名患者中，发生近端交界性脊柱后凸的患者明显更有可能出现脊柱骨密度T分数下降和/或上部器械椎体Hounsfield单位测量值下降的情况，这表明在成人脊柱畸形手术前优化骨密度有可能降低近端交界性脊柱后凸的长期风险。
手术方法的类型也会影响放射学和临床结果。一项为期3年的结果分析涉及157名接受成人脊柱畸形手术治疗的患者，该分析评估了影响功能改善和维持脊柱对齐的因素；研究发现，约有二分之一的患者具有手术耐久性（定义为1年和3年的良好结果），多变量分析的预测因素包括骨盆融合、充分解决腰椎骨盆不匹配问题以及适当的手术创口；然而，约有二分之一的研究人群未达到耐久性手术结果的阈值。
国际脊柱研究小组的一项研究比较了使用不同的手术方法、椎体类型和/或截骨术在矫正畸形后达到最佳对位效果方面的影响。作者发现，在L5-S1处进行前路腰椎椎体间融合术能更好地重新调整复杂性、改善残疾状况并减轻近端连接失败，而经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）和/或三柱截骨术则能在较小程度上恢复前凸并使骨盆代偿正常化。
韩国脊柱畸形学会进行的一项荟萃分析研究了接受成人脊柱畸形长段融合手术的患者中骨盆固定技术的效果。研究发现，在比较使用髂骨螺钉固定的925名患者和使用S2髂翼螺钉固定的1006名患者时，两组在植入物失效方面的结果相似，但S2髂翼螺钉固定组在伤口问题、螺钉突出以及整体翻修率方面表现更好。
一项系统性回顾和荟萃分析比较了797名接受成人脊柱畸形手术的患者进行的多连杆（>2）和双连杆结构，发现多连杆结构组患者的翻修率更低，机械并发症的发生率更低，健康相关生活质量的改善更好，矢状对齐的恢复也更好。另一项系统综述、随机效应和Bayesian荟萃分析29也得出了相同的结果，发现多杆结构与假关节、杆断裂和再次手术率降低有关。
非手术治疗
对脊柱非手术介入治疗的了解不仅对脊柱外科医生重要，对所有骨科医生都很重要。由于对所有可用的疼痛管理方法的深入讨论超出了本次更新的范围，我们将重点关注椎体消融和颈椎硬膜外类固醇注射（ESIs)这两个证据越来越多的领域。
为了对介入治疗实践进行更彻底的回顾，美国疼痛与神经科学学会（ASPN）最近发布了介入治疗腰痛的临床实践指南。这项多中心试验共招募了140名患者，他们按照1:1的比例被随机分配到椎基底神经消融术加标准疗法或单纯标准疗法中。主要终点是ODI与基线相比的平均变化。经过中期分析，由于椎基底神经治疗组的疗效更佳，因此停止了入组，并为标准护理组提供了椎基底神经消融治疗。
3个月时，椎基底神经消融治疗组的ODI比标准治疗组的基线ODI改善了20.3点（变化为24.3比4.0；p< 0.001）。12个月后，椎基底神经消融术使平均ODI显著改善了25.7±18.5分（p < 0.001），VAS疼痛也比基线减少了3.8±2.7厘米（p < 0.001）。值得注意的是，64%的患者疼痛减轻≥50%，29%的患者疼痛完全缓解。同样，在接受标准治疗的前患者组中，随后选择椎体神经消融，ODI比基线平均降低25.9±15.5点（p < 0.001)。这项精心设计的研究结果突出表明，椎基底神经消融术是治疗慢性椎源性腰背痛的一种可行方法。
无论是出于治疗还是诊断目的，颈椎ESIs都是脊柱外科医生在治疗时需要考虑的重要因素。在椎板间和经椎间孔颈椎ESIs的安全性和特异性之间存在理论上的权衡。尽管经椎间孔ESI具有靶向单个神经根的优势，但由于靠近血管结构，不良事件的风险可能更高。
在一项系统回顾和荟萃分析中，Lee等人比较了椎板间和经椎间孔ESIs的有效性和安全性。该研究包括研究性临床试验和回顾性比较研究，对疼痛强度、功能改善、药物使用、患者满意度和不良事件等参数进行了评估。在疼痛控制方面，椎板间ESIs和经椎间孔ESIs在1个月和3个月后的效果相似，两种技术之间没有显著差异。不过，经椎间孔ESIs在1个月的疼痛控制方面略有优势。不良事件，包括注射过程中造影剂的血管吸收和一过性疼痛加剧，均有报告，但椎板间ESIs和经椎间孔ESIs之间并无明显差异。最终，这项研究因证据质量不高而受到限制，至于进行哪种类型的注射，应由外科医生和患者共同讨论决定。
本文原文来自360doc.com