医保基金结余率波动引发制度改革新动向

医保基金结余率波动引发制度改革新动向

2023年，我国基本医疗保险统筹基金（含生育保险）总收入达2.7万亿元，总支出2.2万亿元，统筹基金当期结余5000亿元，累计结余3.4万亿元。这一数据反映出我国医保基金运行总体平稳，但同时也引发了关于医保制度改革的新一轮讨论。

医保基金结余率是衡量医保制度健康状况的重要指标，其计算方式为（当期结余额 ÷ 当期收入）× 100%。这一指标不仅反映医保收支平衡状况，还直接影响医保政策的调整方向。

• 结余率过低（低于0）：支出超过收入，可能导致资金枯竭，影响参保人福利。
• 结余率过高（高于15%）：资金闲置过多，可能未充分利用。

随着人口老龄化加剧、医疗费用快速增长，医保基金可持续发展面临前所未有的挑战。2025年作为“十四五”规划的收官之年，医保制度改革将重点推进以下几个方面的工作：

加强基金监管

医保基金监管需深入推进法治建设、技术创新、多方协同、信用机制建设、社会监督以及监管队伍建设。例如，智能化监控系统将依托全国统一的医保信息平台，整合各地的医保数据资源，形成实时监控的能力。依托大数据分析、人工智能算法，可在基金支付和医疗行为监控中实现自动化处理，及时发现和预警违规行为。

推进支付方式改革

支付方式改革将推进DRG/DIP支付方式，以规范医疗行为、优化资源配置。DRG/DIP支付方式改革的主要目的是规范诊疗行为、优化资源配置。改革的重点是从“按项目付费”转向“按病种付费”，通过DRG等方式，将医保基金支付与治疗结果挂钩，以控制医疗费用过快增长，提高医保基金使用效率。

传统上，医保基金采取“按项目”的方式，先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。这种方式实际上是为治疗过程中消耗的各个项目付费，优点是简单便捷，但缺点同样明显，其中最主要的缺点就是诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现、患者权益和医保基金安全难以得到保证。

为了更为科学地配置医疗资源、规范医疗行为，近年来，国家医保局吸收国际经验，持续深化医保支付方式改革。改革的重点，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。换言之，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期。采取DRG方式付费，就是其中的一个重要模式，医保、医疗双方用治疗多少病种、病种的难易程度如何来对话，使医疗服务可量化、可比较。

随着社会经济的不断发展，我国主要矛盾也发生了变化。政府对医疗保障的投入不断增加，医疗保险基金平稳运行，经办服务能力逐步提高，更重要的是，人们的工作、生活方式和疾病谱不断变化，保险意识增强，医疗需求不断得到释放和增长，“保基本”的内涵也随之发生变化。

一方面，保障广度不断提升，另一方面，保障深度不断拓展。但是万变不离“保基本”，只有准确理解“保基本”的内涵，基本医保制度才能行稳致远。

1. 完善政策设计：调整缴费结构、扩大覆盖范围等措施，灵活应对资金闲置或不足的问题。
2. 加强监管：减少过度医疗行为，确保医疗服务合理化。
3. 推进分级诊疗：优化资源配置，缓解大医院负担，提升基层医疗服务能力。

医保基金结余率的波动，折射出医保制度改革的紧迫性。通过加强基金监管和推进支付方式改革，我国医保制度正朝着更加公平、可持续的方向发展。未来，随着“保基本”内涵的不断优化，医保制度将更好地满足人民群众的医疗需求，为全民健康提供坚实保障。