山东医保基金结余率的秘密：为何“越富越亏、越穷越省”？

山东医保基金结余率的秘密：为何“越富越亏、越穷越省”？

近日，《社会保障评论》上的一项研究表明，山东省的居民医保基金结余情况与地方财政收入水平之间存在一种特殊关系：“越富越亏、越穷越省”。这一现象引发了广泛关注。研究显示，地方财政收入水平较高的地区，其居民医保基金结余反而较少，这主要是因为地方财政部门在管理过程中，会根据财政收入水平进行不同程度的兜底和资源分配，从而影响基金结余率。这一发现对于理解医保基金结余率对地方经济的影响提供了新的视角。

医保基金结余率是衡量医保运行效率的重要指标，其计算方式为（当期结余额 ÷ 当期收入）× 100%。这一指标反映了医保收支平衡状况及运营效率。结余率过高或过低都会带来问题：

• 低于0（赤字）：支出超过收入，可能导致资金枯竭，影响参保人福利。
• 高于15%：资金闲置过多，可能未充分利用。

为什么会出现“越富越亏、越穷越省”的现象？这背后反映了医保基金管理中的几个关键问题：

1. 财政兜底机制不同：财政收入较高的地区，政府可能更倾向于通过财政补贴来兜底医保基金，以确保居民享受更高水平的医疗保障。这种做法虽然短期内提高了居民福利，但可能导致医保基金结余减少。

2. 医疗资源分配差异：经济发达地区往往拥有更优质的医疗资源，医疗服务需求和费用也相对较高。这可能导致医保基金支出增加，结余减少。

3. 人口结构差异：经济发达地区可能吸引更多外来人口和老年人口，这些群体的医疗需求通常更高，进一步增加了医保基金的支出压力。

从2003年“新农合”在全国试点推动，到“城乡居民基本医疗保险”让农村与城镇居民享有统一报销政策，“新农合”一直试图解决农村居民“看病贵”的难题。然而，随着二十年间缴费数额和财政补贴适度调整以适应医疗成本上涨，“新农合”也出现了一些新变化。

以山东省潍坊市为例，当地居民医保政策范围内住院支付比例稳定在70%左右，与近几年的待遇水平持平。当前，居民医保基金收支总体处于紧平衡状态，2023年当期基金结余仅112亿（结余率仅略高于1%）；在目前经济放缓的情况下，进一步大幅提高筹资水平（无论财政补贴还是居民个人缴费）也不现实，因此，在缴费标准增长幅度不断下降（从2019年的8.4%下降到2024年的4.9%）的背景下，继续提高待遇水平同样不现实。因此，将居民医保住院报销比例继续稳定在70%左右非常不易，还需在支付方式改革和加强基金监管方面持续发力，在控制不合理费用的支出端上多做文章，来努力实现当期的收支平衡。

为了优化医保体系并提高资金使用效率，可以从以下几个方面入手：

1. 完善政策设计：调整缴费结构、扩大覆盖范围等措施，灵活应对资金闲置或不足的问题。

2. 加强监管：减少过度医疗行为，确保医疗服务合理化。

3. 推进分级诊疗：优化资源配置，缓解大医院负担，提升基层医疗服务能力。

总体来看，医保制度在实现社会公平和经济支持方面发挥了重要作用，但仍需不断改革以适应人口变化和医疗需求的挑战。