智慧慢病管理：基层医疗机构的新机遇

智慧慢病管理：基层医疗机构的新机遇

随着我国人口老龄化进程的加速及生活方式的改变，慢性病人群患病率逐年递增，慢病防控工作面临挑战。2022年，国务院办公厅发布《“十四五”国民健康规划》提出实施慢性病综合防控策略。作为全球性的重大公共卫生问题，慢性病防控管理涉及诊前、诊中、诊后等多个方面，通过数智手段加强并提升对慢性病患者的全病程管理已成为医学界以及产业界共识。

智慧慢病管理是利用信息技术和人工智能，实现慢性病的预防、诊断、治疗和管理智能化。它通过大数据分析、人工智能算法和移动医疗设备，为患者提供个性化、连续性的健康管理服务。智慧慢病管理的核心特点包括：

• 全流程管理：覆盖从预防、诊断到治疗和后期管理的全周期服务。
• 个性化服务：基于患者个体数据，提供定制化的健康管理方案。
• 数据驱动决策：利用大数据和AI算法，实现精准医疗和风险预警。

近年来，智慧慢病管理在基层医疗机构的应用取得了显著成效。以下两个案例展示了智慧慢病管理如何提升基层医疗服务能力：

微医海南东方项目

海南省东方市是国家基层卫生健康综合试验区之一。微医公司在东方市实施的智慧慢病管理项目，通过人工智能等数智技术实现了慢性病管理的全流程质效提升。该项目的特点在于其高度的系统集成和数据驱动的管理策略，在人工智能的加持下，慢性病管理实现了全流程的质效提升和个性化管理。依托微医智能化的数据平台，快速实现了医疗数据的互联互通和无缝对接，同时通过建设数智化慢病管理中心和标准化慢病管理门诊，组织“3+1+N”的管理团队，以专科医生、乡镇医生、家医团队以及健康管理师为核心，建立起网格化管理小组，实现了“筛、健、诊、治、管”一体化的服务和医健协同管理，为东方市居民提供从预防、诊断到治疗和后期管理的全周期服务，提高了患者满意度和健康管理效果。

截至2024年7月，微医已完成东方全市市镇村公立医疗机构数字疗法系统部署，培训乡镇医生、村卫生室医生共计300余人，微医健康管理师团队协同本地医生团队共同管理人数至8900余人，完成1751个管理方案，并对1126人进行并发症筛查，慢病人群各项健康指标均有提升，有效提升了基层医疗机构的服务能力，获得国家卫健委等主管部门领导、行业专家的肯定和认可。

龙胜中医医院积分会员制模式

广西龙胜各族自治县中医医院推出的《全周期积分会员制慢病管理模式》，是智慧慢病管理的另一个成功案例。该模式以“健康家园”为平台，通过积分会员制管理，实现了对全县慢病患者及高危人群的全覆盖、全周期管理。目前，该模式已覆盖高血压、糖尿病、脑卒中和痛风等多种常见慢性病种。

自该模式运行以来，龙胜各族自治县中医医院已为超过1040名高血压患者、580余名糖尿病患者、439名脑卒中患者、213名痛风患者建立了健康档案，并进行了多次电话随访。此外，慢性病管理中心医护人员还不定期下乡开展健康义诊、培训讲座、慢病筛查活动，有效增强了群众学习健康知识的主动性，提高了群众对疾病预防和自我管理慢病的意识和能力，取得了良好的社会效益。

尽管智慧慢病管理在基层医疗机构的应用前景广阔，但仍面临一些挑战：

• 技术局限性：信息技术的局限性可能导致数据处理能力和服务覆盖面的不足。
• 安全隐私问题：需要严格遵守相关法律法规保障安全和隐私。
• 人文关怀缺失：过度依赖AI技术可能忽视了医生与患者之间的人文关怀和直接交流。
• 基层实施困难：基层医疗机构在技术、资金和人才方面可能存在不足，影响智慧慢病管理的推广和应用。

智慧慢病管理是提升基层医疗服务能力的关键，需要政府、医疗机构和技术企业的共同努力。随着技术的不断进步和政策的持续支持，智慧慢病管理将在以下几个方面取得突破：

• 多病种共管：从单一病种管理向多病种综合管理发展，实现“六病共管”等创新模式。
• 标准化服务体系：建立统一的服务标准和管理规范，提高服务质量和效率。
• 医防融合：推动医疗和预防的深度融合，实现从“治病”到“健康管理”的转变。

智慧慢病管理不仅能够有效缓解大医院的就诊压力，还能让患者在基层医疗机构获得高质量的医疗服务，是实现“健康中国”战略的重要途径。