2023指南更新:高敏肌钙蛋白让ACS诊断更早更快
2023指南更新:高敏肌钙蛋白让ACS诊断更早更快
心血管疾病是全球范围内的主要死因之一,其中急性冠脉综合征(ACS)的早期诊断和治疗对于降低死亡率至关重要。近年来,高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测技术的发展为ACS的快速分诊提供了新的可能。本文将介绍hs-cTn在ACS诊断中的优势及其最新的临床应用进展。
急性冠脉综合征(ACS)的诊断挑战
急性冠脉综合征(ACS)发病率高、致死致残率高,早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后。高敏肌钙蛋白(hs-cTn)作为一种心肌损伤标志物,是诊断ACS的主要依据之一,其独特的敏感性和特异性,用于疑似ACS患者的早期快速识别,为患者提供更及时的治疗干预。
高敏肌钙蛋白的优势
急性胸痛是急诊科及心内科常见的就诊原因之一,其中ACS高居致命性胸痛病因首位,病因种类繁多且严重性悬殊,尤其是老年人、糖尿病、女性患者胸痛症状不突出,如何更早诊断ACS,更早识别危险信号实现快速分诊至关重要。除了患者的临床症状与体征和心电图ECG以外,入院1小时尽快完成肌钙蛋白(0h)和肌钙蛋白1/2/3 h动态改变的识别,可为ACS的快速诊断和危险分层提供更多信息。
相比普通肌钙蛋白(con-cTn)检测,hs-cTn检测在灵敏度、分析精密度方面都有显著提升,在不少于50%的健康男性和女人群中均能够稳定可靠地检测到cTn,并且cTn浓度等于或高于LoD,性别特异性99thURL浓度下的总CV≤10%。而con-cTn仅在20%-50%的健康人群中检测到cTn,99thURL浓度下的总CV≤20%为指南可接受,总CV<20%为临床可接受,但这20% 的cTn水平变化是鉴别急性和慢性心肌损伤的关键,因此99th URL浓度下的总 CV ≤20%为临床可接受,如果CV >20%则不可接受,容易造成假阴性或假阳性。
高敏肌钙蛋白优势:检测到更低浓度的肌钙蛋白
hs-cTn的优势就在于可在更早期检测到更低浓度的肌钙蛋白,更早识别急性心肌梗死(AMI)造成的心肌损伤,使得临床可以更加快速准确地诊断并进行干预。普通con-cTn检测结果阴性的患者依然有较高的AMI发生率,而hs-cTn可以检测出普通con-cTn无法发现的轻微心梗,不易漏诊有AMI风险的患者、更准确预测患者的预后,减少“漏诊”。使用hs-cTn检测的肌钙蛋白浓度在15分钟时显著增加,而传统con-cTn检测60分钟之后才能观察到肌钙蛋白的升高。hs-cTn可以进行0小时和1小时分诊流程的快速排除诊断或确诊,1小时内即可准确筛查、快速诊断非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),减少患者的死亡率,较传统con-cTn检测缩短了宝贵的诊断时间。
hs-cTn浓度在15分钟时显著增加
快速分诊算法指南更新
2023 ESC ACS诊疗指南在诊断流程推荐中建议患者在就诊后立即行hs-cTn检测,采血60分钟内获得结果(I类推荐,证据等级B);建议使用ESC hs-cTn 0/1h及0/2h算法来排除或诊断NSETMI(I类推荐,证据等级B);如果ESC 算法前两次hs-cTn检测结果不确定且没有其他可解释原因,则建议在3 h后进行hs-cTn及心脏超声检查(I类推荐,证据等级B)。
2023 ESC ACS诊疗指南hs-cTn 0/1h及0/2h算法数值与2020 ESC NSTE-ACS诊疗指南相同,将0-1小时快速诊断流程作为最佳首选流程(I类推荐,证据等级B),对于经0-1小时和0-2小时快速诊断流程不能做出诊断的患者,需要在3h再次检测hs-cTn(I类推荐,证据等级B)进行进一步诊断。指南强调0-1小时流程较0-3小时流程有更高的阴性排除价值和更高敏感性(>99%),其阳性预测值也不低于70%。在0-1小时的快速诊断流程中,如果0小时基线hs-cTn水平极低(界值A)或者0小时基线hs-cTn水平较低(界值B)且0-1小时/0-2小时绝对值变化极小(界值C)可有效排除NSTEMI,但对于胸痛时间不足3小时的急性胸痛患者则不能仅用0小时基线值排除NSTEMI。如果0h小时基线hs-cTn水平至少中度升高(界值D)或者0-1小时/0-2小时出现明确的绝对值变化(界值E),则该患者需要入院监护治疗,尽早进行冠脉造影检查。除以上两种情况外的患者,应继续监测0-3小时的hs-cTn水平变化,并同时结合ECG监测,进行诊断。
A:极低水平界值;B:低水平界值;C:变化排除界值;D:高水平界值;E:变化纳入界值
此外,2021美国胸痛评估及诊断指南和2020亚太hs-cTn诊断ACS专家共识均推荐,hs-cTn1-3小时的连续检测作为NSTEMI的首选生物标志物进行快速筛选,并指出,大部分的传统POCT达不到hs-cTn的标准。我国急性胸痛心血管标志物检测中国专家共识也强调,首选hs-cTn作为AMI标志物,强烈推荐0/1h 算法作为首选快速算法,其次是0/2 h 和0/3 h 快速算法。
快速分诊算法真实世界研究证据更新
当前,ESC 0/1h hs-cTnT算法已在RAPID-CPU、BABA project和RAPID-TnT 3项前瞻性真实世界研究中得到验证,三个研究中ESC 0/1h hs-cTnT 算法可快速分诊大部分患者,74.6-83.7%的患者使用rule out或rule in算法可快速进行分诊;62.9-72.1%的患者排除了AMI:
ESC 0/1h hs-cTnT算法可快速分诊大部分患者
在主要终点方面,ESC 0/1h hs-cTnT算法显著提升了急诊出院率8.9-12.8%(P<0.0001):
ESC 0/1h hs-cTnT 算法提升急诊出院率
院内急诊停留的时间缩短了1-2.25h(P<0.001):
ESC 0/1h hs-cTnT 算法缩短急诊的停留时间
Rule-out患者30天 MACE发生率低 (0.2-0.4%)、死亡率低(0.4%):
排除的患者30天 MACE 发生率或死亡率较低
在中国人群中,hs-cTnT算法指导的NSTEMI患者精细分流,同样得到临床研究验证。这项单中心前瞻性研究,纳入了577例疑似NSTEMI且症状发作<12h急诊患者。入院时、入院后1h和入院后4-14 h分别测定血清hs-cTnT水平。所有患者均进行初步临床评估,并根据0 h/1 h算法分为排除组、纳入组和观察组。分别在随访7天和30天评估主要心血管事件(MACE)。结果显示,在577例入组患者中,106例(18.4%)患者最终诊断为NSTEMI。
按症状发作时间和eGFR分层的hs-cTnT 0h/1h算法的诊断性能
根据hs-cTnT 0/1 h算法,排除组148例(25.6%),纳入组278例(48.2%),观察组151例(26.2%)。排除法的敏感性为100%,阴性预测值为100%。纳入组的特异性为62.9% [95%CI(58.5-67.2%)],阳性预测值为37.1% [95%CI(31.342.8%)]。在30天的随访中,排除组未观察到MACE。可见,ESC 0/1h hs-cTnT算法可快速分诊73.8%患者,在CPO < 3h及eGFR< 60ml/min亚组中也有较好的诊断效能,是早期诊断NSTEMI的安全工具。
ESC 0/1h hs-cTnT 算法中国人群临床研究的验证
小结
- hs-cTn可以更早检测到心肌损伤后更低浓度的肌钙蛋白;提升AMI早期诊断敏感性;
- 指南推荐首选hs-cTn作为AMI标志物,推荐使用0/1h, 0/2h 快速分诊流程;
- ESC 0/1h hs-cTnT 算法安全性及有效性在前瞻性真实世界研究中得到验证,帮助医生做出快速的分诊决策。
本文原文来自心血管医生网站