德国AGG&北京宣武医院联合推荐：孕妇弓形虫感染防治指南

德国AGG&北京宣武医院联合推荐：孕妇弓形虫感染防治指南

弓形虫感染是孕妇需要特别警惕的一种疾病。根据德国产科和产前诊断工作组（AGG）最新发布的《妊娠期刚地弓形虫感染》专家共识，半数以上的育龄妇女可能在妊娠期首次感染弓形虫，这给胎儿健康带来严重威胁。本文将详细介绍弓形虫感染的传播途径、危害、诊断方法、预防措施和治疗方案，帮助准妈妈们有效防控这一疾病。

弓形虫病是由细胞内原生动物寄生虫——刚地弓形虫引起的人畜共患疾病。猫或其他猫科动物是其最终宿主，所有恒温动物（包括牛、猪、鸟和人）是其中间宿主。在初次感染后，大多数人会具有免疫力，但免疫功能低下者（如艾滋病患者或移植受者）可发生再激活。据推测，全球三分之一的人口已经感染了刚地弓形虫。

在免疫正常的孕妇中，刚地弓形虫感染通常是无症状的。在免疫功能正常的成年人中，在1至3周的潜伏期后，少于10%的感染者会出现与单核细胞增多症相关的症状，如发热、头痛和颈/枕淋巴结病，症状可持续数周。在特殊情况下可能出现斑疹、反应性关节炎、肝脾肿大或其他器质性异常。免疫功能低下的孕妇感染弓形虫可引起严重的脑炎、心肌炎、肺炎或肝炎。

对胎儿的影响

尽管出现严重胎儿疾病的风险随着感染时孕周的延长而降低，但弓形虫的母胎传播率随着孕周的增加而增加。母胎传播发生在刚地弓形虫定植胎盘后的1至4个月。胎儿的感染率随着孕周的增加而增加，据估计在妊娠早期母体感染的传播率为1.3%，妊娠中期感染的传播率为10.6%，妊娠晚期感染的传播率为21.7%。

与先天性弓形虫感染相关的典型三联征是由Albert Sabin于20世纪50年代首次描述的，包括视网膜脉络膜炎、脑钙化和脑积水。法国（2006～2017年）对出生时患有先天性弓形虫病的活产儿进行产前筛查和治疗的数据显示，90.7%的病例无症状，9.3%有症状。三分之二有症状的患儿表现为中度症状（颅内钙化、周围性视网膜脉络膜炎），三分之一表现为重度症状（弥散性弓形体病、脑积水或影响黄斑的视网膜脉络膜炎）。

妊娠期弓形虫感染可通过母体血清学诊断，对于诊断困难者，可行羊水穿刺检查。严重感染时，胎儿超声及MRI也可协助诊断。

母体血清学诊断

所有血清学弓形虫病检查结果必须记录在产检本上。妊娠期间初次感染刚地弓形虫，既可以通过血清学检查确认（血清学检查显示先前血清阴性的母亲血清转化），也可以根据亲和力分析和随访血清检测估计感染时间来推测。每一个IgM抗体（Ab）试验阳性的孕妇都必须进一步在专门的实验室进行调查。

妊娠18周前出现弓形虫特异性IgG抗体并血清弓形虫特异性IgM抗体阴性表明孕妇可能因妊娠前感染而具有免疫。罕见的例外包括短暂或完全不形成IgM抗体的感染，或免疫功能低下的妇女刚地弓形虫重新激活，或再次感染毒力强的菌株。

如果在妊娠18周后首次检测到IgG抗体或检测到IgM抗体，则需进一步调查，包括额外的血清学测试（如免疫印迹、IgA测试）。必须由具有相关专业知识的实验室进行分析。IgM可在个别病例中持续数年，IgM阳性（特别是IgM滴度低）并不总是等同于急性弓形虫感染。美国的一项研究表明，由非参考实验室提供的IgM阳性结果仅在40%的病例中被参考实验室确认为急性感染。

羊水穿刺

如果结果会影响决定是否开始治疗，在权衡风险和收益后，可以进行羊水穿刺。胎儿感染可通过羊水穿刺和羊水弓形虫DNA聚合酶链反应（PCR）进行诊断。根据不同的研究，妊娠期羊水穿刺获得的弓形虫PCR的总体敏感性在69%～92%之间。这意味着阴性PCR检测不能完全排除胎儿感染。羊水中弓形虫PCR的特异性为98%～100%。因此，PCR阳性结果通常提示胎儿感染。

胎儿超声

如果确认母体感染了弓形虫，应每4周进行一次超声检查，以排除胎儿感染的迹象。如果确认发生了母胎传播，超声检查间隔应改为每2周1次。如果超声检查结果不明显或不清楚，则可另外进行磁共振成像（MRI）。

在迄今为止最大的先天性弓形虫病和超声异常胎儿队列中，88例中有45例发现孤立的大脑异常，有35例发现大脑和脑外联合异常，8例发现孤立性脑外异常。最常见的颅内病变是高回声灶、进行性脑室肿大和脑室周围脓肿。这种类型的超声发现几乎只发生在妊娠早期和妊娠中期的感染后。如果感染发生在妊娠晚期，超声诊断的唯一可能异常是胎儿生长受限。胎儿视网膜脉络膜炎不能在超声检查中发现。如果受感染的胎儿在超声检查中没有显示异常，在大多数情况下，结果是有利的。当超声检查结果不明显或不清楚时，一些国际指南建议进行额外的胎儿磁共振成像。

预防弓形虫感染的关键在于切断传播途径。以下是一些实用的预防建议：

宠物管理

• 孕前检查：家中养猫的准妈妈备孕前应带猫检测弓形虫，若感染及时治疗。
• 日常护理：定期为猫驱虫，提供干净食物和水，保持环境清洁，避免猫外出捕食或接触其他可能感染的动物，如流浪猫、老鼠等。减少准妈妈与猫的亲密接触，不要让猫舔舐脸、手等部位，也不要与猫共用餐具、寝具等。
• 清洁工作：准爸爸尽量承担清理猫砂盆任务，若准妈妈清理，务必戴手套，清理完毕后及时将手套和猫砂一起密封丢弃，并仔细洗手。保持猫砂盆的清洁，每天至少清理一次，定期更换猫砂。

饮食注意

• 确保肉类煮熟煮透，避免食用生肉或未熟透肉类制品。
• 食用前充分清洗浸泡，去除残留虫卵和污染物。

个人卫生

• 接触宠物、土壤、生肉等后，用肥皂和流动水认真洗手。
• 做到生熟分开，定期清洁厨房环境和餐具。

定期体检

孕前和孕期按医生建议定期进行弓形虫检查，孕前和孕早期检测弓形虫抗体，检测阴性者孕中晚期复查。常用免疫血清学检查，必要时采用PCR检测等。

一旦确诊感染，应及时开始治疗。AGG推荐的治疗方案如下：

• 螺旋霉素（3.0 g = 9 MIU/d）
• 从妊娠15+0周开始（至少4周）：
  • 乙胺嘧啶（第1天50 mg，第2天25 mg）+磺胺嘧啶（50 mg/kg/d；< 80 kg时3 g/d；≥ 80 kg时4 g/d）+叶酸（10~15 mg/d，必须停止补充叶酸）

需要注意的是，乙胺嘧啶和磺胺嘧啶具有致畸性，在妊娠早期禁用。治疗期间应定期进行血常规检查，以监测骨髓抑制情况。同时，应确保足够的液体摄入，避免结晶尿的风险。在使用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶时，需要停止补充叶酸，改用亚叶酸（亚叶酸钙）以防止血液毒性。

弓形虫感染对母婴健康构成严重威胁，但通过科学的预防和及时的治疗，可以有效降低感染风险。准妈妈们应提高警惕，采取必要的预防措施，同时保持理性态度，不必过度恐慌。与宠物相关的感染风险是可控的，科学养宠与保护母婴健康并不矛盾。