老年患者肺部病灶确诊为COP，激素治疗后明显好转

老年患者肺部病灶确诊为COP，激素治疗后明显好转

隐源性机化性肺炎（COP）是一种原因不明的肺部疾病，其特征是肺泡和细支气管周围出现纤维母细胞和胶原沉积。本文通过一个70岁女性患者的详细病例，展示了COP的诊断过程和治疗方案，为临床医生提供了宝贵的参考。

病史简介

• 基本信息：患者为70岁女性，上海人，于2024年9月20日入院。
• 主诉：右上肺术后1年余，发现肺部新增病灶2月。
• 现病史：
• 2023年5月起出现反复干咳，无发热、胸痛气促等症状。胸部CT显示右上肺磨玻璃结节，随后行胸腔镜下右上肺楔形切除术，病理诊断为微浸润性腺癌，术后未行化疗、靶向及免疫治疗。
• 2024年7月16日胸部CT发现右下肺结片灶（27×19mm），考虑炎症可能，给予多西环素抗感染治疗2周。
• 2024年8月16日胸部CT显示病灶范围增大，行支气管镜检查，BALF、肺组织涂片及培养阴性，mNGS检出极少量粘质沙雷菌核酸序列，予左氧氟沙星治疗。
• 2024年9月19日胸部CT显示两肺结片灶，部分较前增大，为进一步明确病灶性质再次入院。
• 既往史：高血压病史27年，长期口服氨氯地平、比索洛尔，血压控制良好。

入院检查（2024年9月20日）

• 体格检查：T 37.3℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 140/64mmHg。神志清，精神可；双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及啰音；心率81次/分，律齐，未闻及心脏杂音；腹部平软，无压痛。
• 实验室检查：
• 血常规：WBC 6.43×109/L，N 71.5%，Hb 116g/L，Plt 234×109/L。
• 炎症标志物：hsCRP 9.0mg/L，ESR 26mm/h，PCT 0.06ng/mL。
• 肝肾功能：ALT/AST 12/17U/L，Alb 49g/L，Cr 80μmol/L。
• T-SPOT.TB A/B抗原 19/17（阴性/阳性对照 0/500）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原（-）；CMV-DNA、EBV-DNA（-）。
• 肿瘤标志物：鳞状上皮细胞癌抗原 4.9ng/mL，余阴性。
• 辅助检查：心电图示窦性心律，ST段在V4-V6导联呈水平型压低0.5mm。

临床分析

患者老年女性，慢性病程，右上肺癌术后，随访发现肺部新增病灶，血白细胞、炎症标志物不高，支气管镜检查无特殊发现，先后多西环素、左氧氟沙星抗感染无效，肺部病灶进行性增多。需考虑以下疾病：

• 特殊病原体感染：T-SPOT阳性，常规抗细菌治疗无效，需考虑曲霉、隐球菌、分枝杆菌等感染可能，但GM试验、隐球菌荚膜抗原阴性，气管镜及痰病原学阴性。
• 结缔组织病肺受累：胸部CT影像可有上述表现，但患者无发热、咯血、皮疹、肌痛肌无力等风湿病相关症状，自身抗体、肌酸激酶均正常。
• 隐源性机化性肺炎：慢性病程，胸部CT两下肺结片状实变影，外周分布，随访中病灶部分吸收、部分新增，总体逐渐进展，气管镜检查未提示明确病因，经验性抗感染治疗无效。

进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 2024年9月20日行CT引导下右下肺病灶穿刺。肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，湿片找真菌阴性，XpertTB阴性。
• 2024年9月21日肺穿刺组织mNGS：阴性。肺组织病理：肺泡间隔明显增宽，胶原纤维组织增生，纤维母细胞灶形成，间质较多淋巴细胞浸润，符合慢性炎症伴机化性肺炎改变。
• 予甲泼尼龙30mg qd ivgtt×4d，异烟肼0.3g qd po预防性抗结核。
• 2024年9月24日出院，继续甲泼尼龙28mg qd po，每周减量4mg；继续异烟肼0.3g qd po预防性抗结核。
• 出院后随访：
• 2024年10月4日肺组织细菌、真菌培养回报阴性。
• 2024年10月24日门诊复查胸部CT：两肺炎症较09-19大部分吸收，继续甲泼尼龙12mg qd po，每10天减量4mg至停用。
• 2024年11月5日肺组织分枝杆菌培养回报阴性。

最后诊断与诊断依据

1. 隐源性机化性肺炎
2. 右上肺腺癌术后
3. 潜伏结核

诊断依据：

• 患者老年女性，慢性病程，右上肺癌术后随访发现肺部新增病灶，血白细胞、炎症标志物不高，自身抗体阴性。
• 胸部CT示两肺结片灶，病灶逐渐增多，经验性抗感染治疗无效。
• 气管镜、CT引导肺穿刺病原学培养、mNGS均阴性，肺组织病理示纤维组织增生、纤维母细胞灶形成，符合机化性肺炎改变。
• 糖皮质激素治疗后病灶明显吸收，故隐源性机化性肺炎诊断成立。

经验与体会

机化性肺炎根据病因不同，可分为隐源性机化性肺炎（COP）和继发性机化性肺炎（SOP）。COP属于排除性诊断，需积极排查引起机化性肺炎的其他病因，以发现并治疗潜在的原发疾病。本例患者病理诊断明确，经气管镜及CT引导肺穿刺检查均未发现感染、肿瘤等依据，糖皮质激素治疗效果明显，故COP诊断成立。

机化性肺炎临床表现无特异性，胸部影像以双侧不对称性多灶性实变为典型特征，外周分布，病灶呈游走性，若影像表现为单发结节或团块、弥漫性多发结节、反晕轮征、条索及网格样病灶等不常见表现时诊断较为困难，需要通过详细采集病史、重复辅助检查、密切临床随访与有类似表现的疾病鉴别，在排除其他可能病因后作出诊断。

糖皮质激素是机化性肺炎治疗的首选方案，常规起始剂量为每日0.5-1mg/kg，最佳疗程尚不明确，根据疗效逐渐减量，一般在6-12个月内逐渐减停。复发较常见，可恢复至停药前有效剂量或考虑增加剂量，如激素治疗效果不佳，可考虑免疫抑制剂治疗。

参考文献

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[2] Cardinale L, Basile D, Fraccalini T, et al. Why do a lung biopsy for benign lesions? Minerva Surg. 2024 Aug;79(4):443-447.

[3] King TE Jr, Lee JS. Cryptogenic Organizing Pneumonia. N Engl J Med. 2022 Mar 17;386(11):1058-1069.