深部白质高信号是颅内支架术后症状性再狭窄预测指标

深部白质高信号是颅内支架术后症状性再狭窄预测指标

脑小血管疾病（CSVD）与颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）常常共存，而支架内再狭窄（ISR）是影响颅内支架植入术患者长期预后的主要因素之一。本研究探讨了CSVD和特定CSVD亚型对接受颅内支架植入的严重前循环ICAS患者SISR的预测价值，发现CSVD患者发生SISR的风险更高，深部白质高信号（DWMH）与SISR相关，DWMH的Fazekas量表分数被认为是SISR的预测指标。

摘要

脑小血管病（CSVD）通常与颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）共存。支架内再狭窄（ISR）影响症状性重度ICAS颅内支架置入术后的非手术结果。然而，只有8%-27%的ISR患者有症状，这凸显了研究与症状性ISR（SISR）相关的危险因素对于改善长期功能结果的重要性。CSVD是否与SISR相关尚不清楚。作者检验了CSVD与ICAS患者颅内支架置入术后SISR相关的假设。

这项回顾性研究纳入了97名因严重前循环ICAS而出现症状并接受颅内支架置入治疗的患者。SISR通过临床和血管成像随访评估了CSVD亚型，包括白质高信号（WMH）、血管周围间隙扩大和慢性腔隙性梗塞。Cox回归分析用于比较患有和不患有脑小血管病的患者之间的SISR发生率。

入组患者中，58.8%患有脑小血管病。1年和2年ISR率分别为24.7%和37.1%。在CSVD亚型中，SISR与深部WMH相关（DWMH；HR5.39，95% CI 1.02-28.44）。DWMHFazekas量表2级（HR85.54，95% CI 2.42-3018.93）和3级（HR66.24，95% CI 1.87-2352.32）与SISR相关，但DWMHFazekas0级和1级则无关。DWMHFazekas0级、1级、2级和3级患者中SISR的比例分别为16.7%、33.3%、50%和100%。

研究方法

研究人群

连续收集2012年2月至2019年5月因严重症状性前循环ICAS而使用Apollo球扩支架（MicroPortNeuroTech）或Wingspan支架（Stryker）进行颅内支架植入的患者。

纳入标准：

• 年龄≥18岁
• 大脑中动脉（MCA）或颅内颈内动脉（ICA）动脉狭窄70%–99%
• 对积极的药物治疗无反应，包括双重抗血小板治疗（DAPT）和危险因素的强化管理，或有症状的动脉区域灌注不足

排除标准：

• 串联颅外狭窄
• 改良Rankin量表（mRS）评分>3
• 血运重建不成功
• 并发颅内肿瘤、动脉瘤或动静脉畸形
• 缺乏可用的治疗前MRI数据
• 缺乏后续DSA或CTA血管成像

脑小血管病的评估

WMH被定义为T2和FLAIR图像上脑室周围或深部白质中的高信号。WMH分为室周WMH（PWMH）或深部WMH（DWMH）。DWMH和PWMH的严重程度根据Fazekas量表从0到3分级（0：无高信号；3：最严重）。EPVS被定义为T2成像上的一个小而清晰的脑脊液强度的结构，遵循穿支血管的方向并垂直于脑表面。慢性腔隙性梗死被定义为T2和FLAIR上位于基底节、内囊、半卵圆中心或脑干的有CSF信号强度的圆形或椭圆形病变（>3且直径<20毫米），弥散加权成像上没有增加信号。

影像和临床随访

支架置入后使用DSA或CTA进行血管成像随访。ISR的定义为DSA随访中植入支架内或紧邻（5毫米以内）的狭窄>50%，绝对管腔损失>20%。对于CTA随访，无ISR为整个支架段以及近端和远端载体血管的良好可视化和广泛通畅。对出现新缺血症状的患者进行MRI或CT检查。若复发性卒中与ISR病变相关，则被定义为有症状ISR（SISR），没有这些特征的被定义为无症状ISR（AISR）。

研究结果

所有患者都是亚洲人。除年龄外，患有和不患有CSVD的患者的基线特征和围手术期特征没有显着差异。单变量分析显示，ISR的发生与CSVD无显着相关性，而并发CSVD的ISR患者的SISR发生率高于无CSVD的患者（42.1% vs 5.0%，p=0.008）。

脑小血管病亚型及Fazekas量表分级显示，CSVD与SISR相关。在CSVD亚型中，WMH与SISR相关，但与EPVS和慢性腔隙性梗死无关。就WMH而言，有无DWMH、PWMH严重程度和DWMH严重程度与SISR相关。

在单变量Cox比例风险分析中，WMH、DWMH、PWMH Fazekas3级、DWMH Fazekas2级和DWMH Fazekas3级与SISR相关。调整年龄、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟后，SISR与DWMH相关。在DWMH严重程度和SISR之间观察到可能存在剂量依赖性关系：DWMH Fazekas 2级和DWMH Fazekas 3级与SISR相关，但DWMH Fazekas 0-1级未见相关。DWMH Fazekas0、1、2、3级患者中SISR的比例分别为16.7%（5/30）、33.3%（2/6）、50%（1/2）和100%（1/1）。

讨论

在之前报道的一项研究中，ISR发生在前循环的频率高于后循环。在本研究中，在1和2年随访中观察到ISR的比例分别为24.7%和37.1%，与之前研究结果一致。既往研究中有8%-27%的ISR出现缺血症状，SISR率与本研究中的相似（23.1%），这凸显了调查SISR相关风险因素对于改善长期功能结果的重要性。

在严重ICAS患者中，高达60%的脑部MRI具有CSVD证据。前循环ICAS的严重程度与CSVD负担相关。与没有CSVD的患者相比，伴有CSVD的症状性严重ICAS患者复发卒中的风险可能更高。在本研究中，我们发现虽然CSVD患者可能没有较高的ISR风险，但并发CSVD的ISR患者SISR的可能性增加，需要对此类患者进行严密监测，以预防卒中复发。

就CSVD亚型而言，先前的研究表明，WMH独立预测缺血性卒中后复发性卒中风险，并表明急性缺血性卒中的不利结果。我们的研究结果表明，DWMH可能是SISR的危险因素，DWMH负荷较高的患者（DWMH Fazekas 2-3级）在颅内支架植入后往往会发生SISR。先前的一项研究表明，超重或肥胖个体可以通过体力活动和饮食来减轻WMH负担。未来需要研究包括运动和饮食的非药物管理方案，以预防SISR。

SISR的一个潜在机制是CSVD，特别是CSVD亚型DWMH，可能会引起血流动力学变化，从而损害大脑耐受缺血性损伤的能力。在ISR引起的脑缺血患者中，患有脑小血管病（CSVD）的患者，尤其是严重的DWMH，可能更容易发生复发卒中。

研究局限性

• ISR的定义标准不同，同时使用DSA和CTA来评估患者，可能会导致ISR的异质反映。
• 只有30%的招募患者自愿进行治疗前MRI和血管成像随访，因此潜在的选择偏倚不可避免。
• 该研究招募的患者数量有限，可能限制了统计结果的功效。
• 仅从一个中心招募亚洲患者，结果可能无法完全推广到其他人群或环境。

结论

初步研究结果显示，与无CSVD的患者相比，并发CSVD的患者发生SISR的几率增加。在CSVD亚型中，与没有DWMH的患者相比，有DWMH的患者发生SISR的风险大约增加五倍。DWMH的Fazekas量表等级被认为是SISR的预测指标。

引用本文：
Fu, W., Yan, L., Hou, Z., Yu, Y., Zhang, W., Cui, R., Gao, F., Mo, D., Lou, X., Miao, Z., & Ma, N. (2023). Impact of cerebral small vessel disease on symptomatic in-stent restenosis in intracranial atherosclerosis. Journal of Neurosurgery, 138(3), 750-759. https://doi.org/10.3171/2022.6.JNS221103