双大脑中动脉变异致脑缺血，穿支风险评估是关键
双大脑中动脉变异致脑缺血，穿支风险评估是关键
青年女性，因反复发作性右侧肢体麻木、无力伴右侧口周麻木入院。脑血管超声提示一侧大脑中动脉（MCA）中度狭窄，脑血管造影发现左侧MCA走行区域有两根较粗的动脉显影。这到底是重复大脑中动脉（DMCA）、副大脑中动脉（AMCA）还是大号Heubner回返动脉？
病例介绍
患者为青年女性，因“反复发作性右侧肢体麻木、无力伴右侧口周麻木半月余”入院。
现病史
患者于半个月前，无明显诱因突发右侧肢体麻木、无力，伴右侧口角、舌麻木，右前臂及右膝以下麻木明显，持续约10余秒后上述症状缓解，间隔3-5分钟上述症状再发，半小时内共发作4-5次，测血压240/100mmHg，外院查头颅磁共振未见急性梗死灶，MRA提示左侧MCA M1段局部轻度狭窄，规律双重抗血小板+他汀类药物治疗，上述症状未再发作。3天前，再次出现右侧肢体麻木、无力，伴右侧口周、舌麻木，持续约2分钟后症状缓解，立即就诊于我院急诊科，入急诊科后上述症状共发作10余次，可自行缓解，持续时间数分钟至1小时不等，查头颅CT未见出血，为进一步诊治，急诊以“短暂性脑缺血发作”收入我院。发病以来，神志清楚，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
发现血压偏高10余年，一直未干预，否认糖尿病史，否认冠心病史；平素例假量大。
入院查体
血压176/94mmHg。右利手，神志清楚，言语流利。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，眼动充分，眼震（-），余颅神经检查未见明显异常。双侧肢体肌力5级，双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准，双侧健反射（++）、双侧巴氏征（-），双侧针刺觉对称。双侧振动觉、深感觉对称。NIHSS评分：0分，GCS评分：15分，mRS评分：0分，饮水试验：1级。
入院头部CT未见明显低密度影
入院头部DWI未见新发脑梗死；MRA左侧大脑中动脉中度狭窄
左侧颈内动脉造影
右侧颈动脉造影
右侧锁骨下动脉造影
左侧锁骨下动脉造影
左侧颈内动脉造影提示左侧大脑前动脉A2段显影不清，MCA供血区由双重MCA供血，近端MCA M1段中度狭窄（黄色箭头），远端MCA起自ACA A1段远端（绿色箭头），向额叶、颞叶供血。
左侧颈内动脉造影3D重建；近端MCA M1段中度狭窄（黄色箭头），远端MCA起自ACA A1段远端（绿色箭头）。
右侧颈内动脉3D造影：
右侧颈内动脉3D造影重建：
病例分析
患者虽然为年轻女性，但高血压病史较长，存在脑动脉粥样硬化危险因素，考虑MCA狭窄为ICAS病变。反复发作神经缺损症状，考虑ICAS病变所致血流不稳定所致，贫血所致低灌注可能为诱发因素。既然患者有左侧有两条MCA，那么如果其中一支MCA狭窄/闭塞，另一支MCA能不能提供足够的侧支供血？
要讨论这个问题，可能我们要从分型、胚胎发育以及既往文献寻踪觅迹。
DMCA、AMCA还是大号Heubner回返动脉？
这三种变异通常分开来叙述，这或许取决于我们读书时先看到了哪一篇文献、哪位学者的推文或者首先听哪位学者的讲课，但它们或许仅是大脑前动脉胚胎穿支向MCA融合过程中的几种形式，没有本质上的区别。也就是说，这仅仅代表了ACA在胚胎发育时候，穿通动脉汇合发育融合为MCA过程中一系列变化的几种情况，只是比较典型，被不同的学者总结，各自又提出了不同的分类方法。
通常，两根MCA，靠近ACA的那一根MCA除供应大脑皮层外，还有丰富穿支；而另一根纯粹供应皮质。只在某些情况下，两个MCA都有穿支供应，这很重要。也就是说，作为神经介入科医生，我们要重点关注这些穿支从哪里来，到哪里去。
不同学者的分类方法：
为什么会出现这种变异？
如果将整个豆纹动脉家族作为一个整体，可以有一个、两个、三个或更多个独立的豆纹动脉主干。血管发展成主干，一定遵循“经济”且“平衡”的原则。有占优势的“内侧”豆纹动脉，就意味着有相应弱势的外侧豆纹动脉，反之亦然。
内侧豆纹和外侧豆纹的竞争平衡关系
一支大的Heubner不光近端可以发出“内侧”豆纹动脉，甚至可以接管一些“外侧”的豆纹区，如果参与皮质区供血，就成为“AMCA”一种类型。因此为Heubner、DMCA、AMCA定义争论，这种争论并没有胚胎学或功能上的意义。
从胚胎学角度看，DMCA、Heubner、AMCA均来源于ACA。
从功能上讲，唯一重要的事情是每个血管干在成熟个体供应了哪些区域，以及你所关注的手术区域的豆状条纹来自哪里。
下面我们从胚胎发育方面分析：
如果其中一支MCA闭塞，另一支MCA能不能提供足够的侧支供血？
Jain认为在AMCA和MCA之间的皮质表面有丰富的吻合，因此，MCA可能有相当大的潜力向AMCA领域提供侧支循环。
（Can J Surg，1964，7：134-139）
Menon等报告的右侧MCA主干栓塞的患者出现的大面积的梗死，其原因是同侧AMCA不能提供足够的血流量来挽救MCA供血区域。
一名 63 岁男性突发意识障碍和左侧偏瘫。他是在阵发性室上性心动过速转成窦性心律出现的心源性栓塞。D图是大面积梗死前10个月做的造影，当时AMCA是被忽略了的（AJNR Am J Neuroradiol, 1997,18(3):587-590.）。
穿支从哪里发出来？
这是一个一直强调的问题，当计划涉及ICA、ACA 或MCA血管内介入治疗手术时，辨认哪支MCA发出穿支，哪支MCA仅供血皮层，或者是否两者均供血是十分重要的，不对这些结构进行彻底评估，介入手段可能打破供血平衡，并引起穿支动脉的闭塞。
绿色虚线为穿支发出位置，结合示意图，我们可以从下面的病例中，轻易观察出穿支发出的规律：
Neurovascular Anatomy in Interventional Neuroradiology A Case-Based Approach by Timo Krings etal.
本例患者两个MCA均发出穿支
而本例患者为两个MCA均发出穿支的类型，在介入治疗中，无论处理任一MCA，均需要考虑穿支风险。
综上所述，虽然这三种变异通常分开来叙述，其实没有本质上的区别。如果其中一支MCA狭窄/闭塞，另一支MCA不是该侧MCA供血区域侧支循环的充分保证，当治疗计划涉及ICA、ACA或 MCA血管内介入手术时，需要仔细辨认哪支MCA发出穿支，对这些血管走行、结构进行充分评估，以避免引起穿支动脉的闭塞。
本文原文来自搜狐