最新研究：氢氯噻嗪与氯噻酮在肾脏保护效果方面的对比

最新研究：氢氯噻嗪与氯噻酮在肾脏保护效果方面的对比

近期发表在JAMA子刊的一项研究，对氢氯噻嗪和氯噻酮在高血压患者中的肾脏保护效果进行了比较。这项研究为临床用药提供了新的参考依据。

慢性肾病（CKD）是全球范围内常见的健康问题，其与高血压密切相关。研究表明，高血压既是CKD的危险因素，也是其发展的主要驱动因素。氢氯噻嗪和氯噻酮作为常用的噻嗪类利尿剂，广泛应用于高血压的治疗，且已被证实对心血管结局具有改善作用。然而，目前尚不明确不同噻嗪类利尿剂在肾脏结局方面是否存在显著差异。

本研究为一项二级分析，基于Diuretic Comparison Project（DCP）随机对照试验，研究时间为2016年6月至2023年12月，纳入了美国退伍军人事务部医疗系统中65岁及以上、患有高血压且使用氢氯噻嗪的患者。研究设计为多中心、两组嵌入式、务实性开放标签试验。共有13,523名患者被随机分配至氯噻酮组或继续使用氢氯噻嗪组，最终纳入12,265名患者用于分析。

主要研究终点为CKD的进展，包括基线血清肌酐水平翻倍、终末期估算肾小球滤过率（eGFR）低于15 mL/min或透析治疗的启动。探索性终点包括40%以上的eGFR下降、新发CKD和eGFR年变化率。还评估了低钾血症和急性肾损伤住院率等安全性结局。基线特征、随访期间的实验室数据和药物使用信息通过电子健康记录（EHR）收集。

研究共纳入12,265名患者，平均年龄为71岁，男性占96.8%，黑人占15.0%，基线中位eGFR为71.2 mL/min/1.73 m²，26.3%的患者已有CKD。氯噻酮和氢氯噻嗪组的主要终点发生率分别为6.0%和6.4%（HR=0.94，95% CI: 0.81-1.08，P=0.37），两组间无显著差异。此外，在使用40%以上eGFR下降替代肌酐翻倍的分析中，结果亦无显著性差异。氯噻酮组与氢氯噻嗪组的急性肾损伤住院率相近（6.4% vs. 6.2%，P=0.63），新发CKD的发生率分别为21.3%和20.8%（P=0.59）。但氯噻酮组的低钾血症发生率显著高于氢氯噻嗪组（8.9% vs. 6.9%，P<0.001）。

本研究表明，氯噻酮在预防高血压患者肾脏结局方面并不优于氢氯噻嗪，但其低钾血症的风险更高。基于这些结果，临床医生可根据患者的个体化需求选择使用氯噻酮或氢氯噻嗪进行高血压和肾脏结局的管理。未来研究应进一步探讨不同噻嗪类利尿剂的长期安全性及其在特定亚群中的应用价值。

虽然本次研究主要关注肾脏保护效果，但值得注意的是，噻嗪类药物对尿钙排泄有重要影响。氢氯噻嗪具有预防尿酸结石的作用，这与其降低尿酸浓度的特性有关。然而，具体剂量与肾结石预防的关系仍需进一步研究。

1. 对于高血压合并CKD的患者，氢氯噻嗪和氯噻酮在延缓肾功能恶化方面效果相当，均可作为治疗选择。
2. 需要特别关注低钾血症风险，氯噻酮使用者需更密切监测血钾水平。
3. 用药过程中应定期监测肾功能指标，包括血肌酐、eGFR等。
4. 根据患者的具体情况（如年龄、性别、基础疾病等）进行个体化用药。

这项研究为临床医生提供了重要的用药参考，有助于优化高血压和CKD患者的治疗方案。在选择噻嗪类利尿剂时，应充分考虑药物的疗效和安全性，同时结合患者的具体情况进行个体化治疗。