90%白血病患儿存营养风险，专家推荐MCT肽类配方
90%白血病患儿存营养风险，专家推荐MCT肽类配方
白血病是儿童及青少年时期占首位的恶性疾病，亦是导致儿童及青少年时期死亡的主要疾病之一。在近日召开的2024年全国小儿血液肿瘤疾病专题论坛上，国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院血液中心张瑞东教授带来了题为《儿童白血病患者的肠内营养支持》的讲座，除了系统梳理血液肿瘤患儿全程营养管理的要点，还详细介绍了高能量高中链甘油三酯（MCT）肽类配方的特点，以及可使血液肿瘤患儿获益的情况。
图 1. 大会现场照片
白血病是儿童及青少年时期占首位的恶性疾病，亦是导致儿童及青少年时期死亡的主要疾病之一。在近日召开的2024年全国小儿血液肿瘤疾病专题论坛上，国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院血液中心张瑞东教授带来了题为《儿童白血病患者的肠内营养支持》的讲座，除了系统梳理血液肿瘤患儿全程营养管理的要点，还详细介绍了高能量高中链甘油三酯（MCT）肽类配方的特点，以及可使血液肿瘤患儿获益的情况。现丁香园将内容精粹整理成文，以飨读者。
90% 白血病患儿存在中高度营养风险，可严重影响疾病预后
儿童及青少年时期白血病发病率为（3～5）/10 万，其中 90% 以上为急性白血病，同时，血液肿瘤患儿多伴随中重度营养风险。
图 2. 白血病患儿营养不良概况
血液肿瘤可通过多种机制造成患儿体重下降和骨骼肌损失，在治疗过程中，白血病患儿同样会出现营养状况恶化的情况。营养不良可影响血液肿瘤患儿的预后和临床治疗效果，而另一方面，营养状况可作为肿瘤患儿治疗预后的指标。
图 3. 诊断时体重 Z 评分越低，患儿总体生存率越低（左）；治疗过程中体重下降越大，患儿总体生存率越低（右）
白血病患儿应早期、全程、动态评估营养状况，把握高蛋白、高热量、优质脂肪饮食原则
为规范临床诊疗，中华医学会儿科学分会血液/肿瘤学组、中国妇幼保健协会儿童营养专业委员会联合制定了儿童血液肿瘤营养管理 SOP，细化了营养管理全程每个环节的流程，该内容已完成撰稿和专家审稿，将在不久的将来正式发布。
早期营养评估和干预可改善血液肿瘤患儿营养状况，营养评估应在疾病确诊当时即进行，并一直持续至整个治疗过程。儿童营养状况评估可采用 ABCDE 综合评价法：A：人体测量；B：实验室或生化检查；C：临床表现；D：膳食分析；E：环境和家庭因素。
张教授提出，营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则，饮食 + 营养教育是所有营养不良患者首选的治疗方法，包括营养咨询、饮食指导及饮食调整，也是所有营养不良治疗的基础。
图 4. 营养不良患者营养干预五阶梯模式
血液肿瘤患儿饮食的总体原则是高蛋白、高热量、优质脂肪，并辅以适当的维生素和矿物质。当肿瘤患儿存在营养不良、经口摄食少于需求量的 80% 时，应考虑进行肠内营养（EN）支持。
EN 配方应充分考虑白血病患儿的需求，高能量高 MCT 肽类配方或为优选
血液肿瘤患儿对营养供给不足的反应表现为能量消耗、蛋白质分解、糖异生增加的急性应激特点，高能量高 MCT 肽类配方或为血液肿瘤患儿优选。营养支持方案可根据个体病例的实际情况灵活调整：
- 左旋门冬酰胺酶（L-ASP）化疗期间需要低脂饮食
- 同种异体造血干细胞移植期间注意无菌饮食
- 激素/类固醇治疗期间需控糖饮食、注意骨骼健康、补充维生素 D
血液肿瘤患儿 EN 配方组成和建议
低脂（高 MCT）配方
L-ASP 联合化疗是治疗儿童 ALL 和非霍奇金淋巴瘤（N-HL）的一种重要抗肿瘤治疗方案。胰腺炎是儿童患者应用 L-ASP 治疗过程中最严重的并发症，其发病率在 2% 至 16% 之间。儿童胰腺炎常主诉不清，临床表现不典型，化疗期间又常并用其他药物，易造成误诊。因此，在临床工作中，特别要警惕胰腺炎，化疗期间需要低脂饮食。
尽管在 L-ASP 药物治疗期间需要低脂饮食，但是低脂饮食不代表无脂饮食，完全无脂饮食会造成必需脂肪酸缺乏，影响患儿健康。MCT 的吸收方式与长链脂肪（LCT）不同，张教授特别强调，低脂饮食需要限制的主要是 LCT，因此在满足患儿必须脂肪酸摄入的前提下，MCT 供能比越高某种程度上越符合低脂饮食要求，低脂饮食期间可以考虑使用高 MCT 含量的特殊医学配方食品作为口服营养补充剂，替代部分 LCT。
100% 乳清蛋白水解肽类配方
乳清蛋白是优质蛋白，富含人体所需必需氨基酸，蛋白质利用率高，能被人体充分利用，促进机体合成代谢。与整蛋白配方乳粉相比，水解配方更易被消化吸收。乳清蛋白在胃内仍保持液态，不会形成豆腐状凝块，100% 乳清蛋白水解配方胃排空速度显著快于酪蛋白为主配方。张教授在会上指出，白血病患儿在接受化疗等治疗后伴有营养不良合并肠道功能受损、黏膜异常和吸收不良，可能无法耐受整蛋白配方，此时基于经验予以 100% 乳清蛋白水解配方或能使患儿获益。
图 6. 乳清蛋白相比酪蛋白更易耐受
张教授总结了乳清蛋白喂养对患儿的益处：
- 与酪蛋白相比，100% 乳清蛋白喂养儿童的胃食管反流的发作次数和持续时间显著减少（p < 0.05）
- 高能量乳清蛋白水解肽类配方肠道耐受性良好
高能量密度配方
肿瘤患儿发生进行系体重下降和营养消耗的情况较为常见，25% 和 14.4% 的 ALL 患儿存在营养不良和严重营养不良。营养不良不仅会影响患儿的疾病治疗，也会进一步影响患儿的生长发育。为了达到追赶性生长，生长发育不良的患儿需要获得超过其相应年龄段的推荐膳食摄入量。《ESPGHAN：儿科肠内营养喂养指南》指出：能量密度约为 1.0 kcal/mL 的喂养适用于大多数儿童，通常在满足营养需求的同时，还能够提供充分的液体摄入。
全营养配方
血液肿瘤患儿因进食减少，胃肠道丢失过多或机体对营养物质需求增加导致微量营养素减少，因此全面监测及评价血液肿瘤患儿电解质及微量元素的变化，并进行相应营养补充至关重要。《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则》（GB29922-2013）指出，全营养配方食品中含碳水化合物、蛋白质、脂肪以及丰富的维生素和矿物质，可作为单一营养来源，全面提供儿童生长发育所需的营养。卫健委《儿童青少年生长迟缓食养指南（2023 年版）》在食养原则和建议中明确指出：食物多样，满足成长发育需要。
微量元素对儿童生长发育的重要性：
- 铬：铬是人体必需的微量元素，参与糖、脂肪、蛋白质的代谢，人体内缺铬会引起糖尿病、冠心病、儿童发育不良等症状
- 钼：是人体必需的微量元素之一，由消化道吸收，主要以无机盐及与蛋白结合构成含钼酶的辅助因子两种方式参与物质的代谢过程
高能量高 MCT 肽类配方可使血液肿瘤患儿获益，循证依据较为充分
张教授特别补充了一系列临床研究，以说明高能量高 MCT 肽类配方对血液肿瘤患儿，尤其是 ALL 患儿的益处，令与会者受益匪浅。
ALL 患儿化疗初期加用高能量高 MCT 肽类全营养配方（100kcal/100mL,蛋白质3.014g/100mL），有助于粒细胞缺乏症持续时间缩短，干预组血红蛋白、血小板最低值高于对照组，输注悬浮红细胞及机采浓缩血小板单位数少于对照组。化疗期间干预组 2 级肝损伤的发生率低于对照组。相比于传统低脂饮食，高能量高 MCT 肽类全营养配方有助于缓解血液肿瘤患儿粒细胞减少，促进快速恢复。
图 8. 化疗后两组患儿体重变化
小结
白血病的治疗过程中存在多种因素，可影响患儿的营养状况，营养不良会影响白血病患儿的预后和临床治疗结局。
白血病患儿应注重早期营养状况评估，以便早期发现、及时治疗营养不良。营养不良患儿营养干预应遵循五阶梯原则，饮食 + 营养教育是所有营养不良患者首选的治疗方法。当经口摄食少于需求量的 80% 时，应考虑进行 EN 支持。
EN 配方制定需满足白血病患儿个体化管理的营养需求，结合高蛋白、高热量、优质脂肪，并辅以适当的维生素和矿物质的饮食原则，优选低脂（高 MCT）、乳清蛋白水解肽类、高能量、全营养配方。
循证医学证据表明：高能量高 MCT 肽类全营养配方可改善白血病患儿化疗期间营养状况，减少患儿体重丢失，减轻胰腺炎等化疗相关并发症及感染风险，从而促进疾病恢复，改善患儿预后，满足血液肿瘤患儿的生长发育需求。