ESPEN急性和慢性胰腺炎营养治疗指南解读

创作时间:

2025-01-22 06:02:39

作者:

@小白创作中心

ESPEN急性和慢性胰腺炎营养治疗指南解读

本期导读
急性和慢性胰腺炎是胰腺的常见疾病，尽管都是良性疾病，但其营养不良发生风险较高，时常需要营养治疗。急性坏死性胰腺炎见于20%的急性胰腺炎患者，有较高的并发症和死亡发生风险，部分患者需要通过肠内或肠外途径进行营养治疗，以及额外的内镜、放射学或手术干预。慢性胰腺炎是胰腺的慢性炎症，伴有纤维化的发生和发展，常伴有腹痛、口服摄入减少、以及外分泌和内分泌衰竭，这些因素常导致并加重营养不良的发生。慢性胰腺炎患者应及时进行营养筛查，并进行相应的营养治疗。此外，慢性胰腺炎患者有较高的骨质疏松和骨折发生风险，应合理进行防治。欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）最近发表实践指南（ESPEN practical guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis），为急性和慢性胰腺炎患者提供营养治疗的具体建议。
复旦大学附属中山医院临床营养团队仔细研读该指南，并整理翻译成文，供同行在进行急慢性胰腺炎营养治疗时参考、交流。

一、急性胰腺炎

（一）总体推荐

急性胰腺炎患者应考虑存在中度至高度营养风险，因为该疾病具有分解代谢性质，并且营养状况影响疾病发展。（S1，强共识，97%）

（二）急性胰腺炎–轻度至中度

所有预测为轻度至中度急性胰腺炎的患者都应使用经过验证的筛查方法进行营养筛查，例如营养风险筛查–2002（NRS-2002）；然而，预测为重度急性胰腺炎的患者应始终考虑有营养风险。（R1，B级，强共识，100%）
对于预测为轻度急性胰腺炎的患者，应在临床耐受的情况下尽快提供经口喂养，且与血清脂肪酶浓度无关。（R2，A级，强共识，100%）
轻度急性胰腺炎患者恢复经口喂养时，应采用低脂软食。（R3，A级，强共识，100%）
对于无法经口喂养的急性胰腺炎患者，肠内营养优于肠外营养。（R4，A级，强共识，97%）
肠内营养应在入院后24-72小时内尽早开始，以防经口喂养不耐受。（R5，B级，强共识，92%）
急性胰腺炎患者应使用标准的聚合物饮食。（R6，A级，强共识，97%）
如果急性胰腺炎患者需要肠内营养，应通过鼻胃管进行。在消化不耐受（如疼痛和呕吐）的情况下，应首选通过鼻空肠管喂养。（R7，B级，强共识，95%）

（三）急性胰腺炎–重症

对于不能耐受肠内营养或不能耐受目标营养需求的急性胰腺炎患者，或存在肠内营养禁忌证的患者，应给予肠外营养。（R8，GPP级，强共识，97%）
当肠内营养不可行或有禁忌证且需要肠外营养时，应以每天0.20g/kg剂量的左旋谷氨酰胺补充肠外谷氨酰胺。否则，免疫营养在严重急性胰腺炎中没有作用。（R16，B级，强共识，94%）
不建议在严重急性胰腺炎患者中使用益生菌。（R17，0级，共识，89%）
一般不应补充胰酶，除非有明显的胰腺外分泌功能不全。（R18，B级，强共识，97%）

（四）急性胰腺炎–需要坏死切除术者

接受微创坏死切除术的患者口服食物摄入安全可行，如果患者的临床状态（血流动力学稳定性，败血症参数，胃排空）允许，则应在手术后的第一个24小时内开始经口进食。（R9，GPP级，强共识，95%）
在接受微创坏死切除术且无法经口进食的患者中，通过鼻空肠管行肠内营养为首选途径。（R10，B级，强共识，91%）
肠外营养适用于接受微创坏死切除术且不能耐受肠内营养或不能耐受目标营养需求的患者，或存在肠内营养禁忌证的患者。（R11，GPP级，强共识，94%）
在腹内压15mmHg的重度急性胰腺炎患者中，应首选通过鼻空肠或鼻胃管途径开始早期肠内营养。应持续监测肠内营养期间患者的腹内压和临床状况。（R12，A级，强共识，91%）
在腹内压＞15mmHg的重度急性胰腺炎患者中，应从20mL/h开始通过鼻空肠途径开始肠内营养，根据耐受性增加速率。当肠内营养下腹内压值进一步升高时，应考虑暂时减少或停止肠内营养。（R13，B级，强共识，94%）
对于腹内压＞20mmHg或存在急性腹腔间隔室综合征的重度急性胰腺炎患者，应（暂时）停止肠内营养，并应开始肠外营养。（R14，GPP级，强共识，94%）
在开腹减压的急性重症胰腺炎患者中，应给予肠内营养，至少小剂量应用。如果需要满足营养需求，应添加补充或全肠外营养。（R15，B级，强共识，97%）

二、慢性胰腺炎

（一）总体推荐

慢性胰腺炎患者营养不良的风险很高，营养不良在慢性胰腺炎患者中很常见。（S2，强共识，100%）
胰腺功能不全、腹痛、酗酒、食物摄入量低、糖尿病和吸烟是慢性胰腺炎营养不良的主要原因。（S3，强共识，97%）

（二）诊断

2.1 营养状况评估和微量和宏量营养素缺乏症筛查

应根据症状、器官功能、人体测量学和生化指标评估营养状况。不应仅使用体质指数，因为它不能反映慢性胰腺炎肥胖患者的肌肉减少症。（R19，GPP级，强共识，97%）
患者应至少每12个月接受一次微量和宏量营养素缺乏症筛查；对于重症或未控制的吸收不良患者，可能需要更频繁地进行筛查。（R20，GPP级，强共识，100%）

2.2 检查胰腺外分泌功能不全和胰酶替代疗法

当通过临床体征和症状和/或吸收不良的实验室检查诊断出胰腺外分泌功能不全时，应开始胰酶替代治疗。必须进行准确的营养评估，以发现吸收不良迹象。（R34，A级，强共识，100%）
pH敏感的肠溶微球胰酶替代制剂应用于治疗胰腺外分泌功能不全。（R35，A级，强共识，100%）
进餐和吃零食时应同时口服胰酶。（R36，B级，强共识，100%）
胰酶的用法应个人化，取决于疾病的严重程度和膳食的成分。在实践中，最低20,000-50,000 PhU剂量（基于制剂）的脂肪酶应与主餐一起服用，与零食一起服用的剂量为前述的一半。（R37，A级，强共识，100%）
对于需要肠内营养的患者，如果出现外分泌衰竭的征象，应补充胰酶。（R31，GPP级，强共识，100%）
胰酶替代疗法的疗效应通过胃肠道症状的缓解和营养参数（人体测量学和生化）的改善来评估。对于无反应的患者，评估应扩大到胰腺功能检查（粪便脂肪排泄或13C-MTG-呼气试验）。（R38，B级，强共识，97%）
如果临床反应不理想，应增加胰酶替代治疗剂量或加用蛋白泵抑制剂。如果这些方法失败，应排除其他吸收不良的原因，例如小肠细菌过度生长。（R39，B级，强共识，97%）
外科手术方式会影响长期胰酶替代疗法和营养状况。手术时尽量保存胰腺组织。（R40，A级，强共识，100%）

2.3 骨病的诊断和治疗

慢性胰腺炎患者有骨质疏松症的风险（几乎四分之一）和骨病（骨质疏松症或骨质减少）的高风险（约三分之二）。（S6，强共识，97%）
应建议所有慢性胰腺炎患者采取基本预防措施，包括摄入足够的钙/维生素D，如有指征，补充胰酶、定期负重运动以及避免吸烟和饮酒。对于骨病患者，尤其是骨质疏松症患者，应保留额外的药物治疗。（R42，GPP级，强共识，97%）
双能X射线吸收测定法应用于识别患有骨病的慢性胰腺炎患者。（R41，A级，强共识，100%）

（三）营养管理

3.1 口服营养

慢性胰腺炎患者不需要遵循限制性饮食。（S4，强共识，94%）。
营养状况正常的慢性胰腺炎患者应坚持均衡饮食。（R21，GPP级，强共识，94%）
在慢性胰腺炎患者中，应避免纤维含量非常高的饮食。（R23，B级，强共识，91%）
在慢性胰腺炎患者中，除非脂肪泻的症状无法控制，否则不需要限制饮食脂肪。（S5，强共识，100%）
应建议营养不良的慢性胰腺炎患者每天进食高蛋白、高能量的食物，每天5至6次少食多餐。（R22，GPP级，强共识，94%）
应监测脂溶性维生素（A、D、E、K）和水溶性维生素（维生素B12、叶酸、硫胺素）以及镁、铁、硒和锌等矿物质（如有），如果检测到低浓度或出现缺乏的临床症状，则给予补充。对于已知吸收不良的患者，应建议补充。（R26，GPP级，强共识，95%）
只有当口服营养不足以达到卡路里和蛋白质目标时，才应为营养不良患者开具口服营养补充剂。（R24，GPP级，强共识，100%）
如果充分补充酶和排除细菌过度生长不能缓解吸收不良及其伴随症状，则可以给予含有中链甘油三酯的口服营养补充剂。（R25，0级，强共识，97%）