关于冻结肩，容易混淆的关键知识点，来自Nature的综述
关于冻结肩，容易混淆的关键知识点，来自Nature的综述
冻结肩（Frozen Shoulder，FS）是一种常见的肩部疾病，以肩部疼痛和活动范围受限为主要特征。本文基于Nature Reviews的权威综述，从基础科学到临床管理，全面介绍了冻结肩的病因、病理生理学、诊断和治疗方案。文章内容详尽且专业，配有详细的图解和关键知识点总结，非常适合临床医师学习参考。
图1：冻结肩的结构变化
图2：冻结肩的阶段
图3：冻结肩的分子病理生理学
图4：冻结肩的鉴别诊断流程
图5：冻结肩的体格检查技巧
定义与分类
冻结肩（FS）是一种常见病症，以肩部疼痛及主动和被动活动范围（ROM）逐渐受限为特征。它被分类为原发性（特发性）或继发性（与创伤、手术或其他病理相关）。这一区分至关重要。它通常经历三个重叠阶段：炎症期（“冻结”）、僵硬期（“冻结”）和缓解期（“解冻”）。请注意，这种分期存在争议。许多患者的症状超出了这些阶段。
流行病学与风险因素
患病率：一般人群的2-5%，女性更为常见。发病高峰在五十岁和六十岁之间。风险因素包括：
- 代谢性：糖尿病（高发病率）、甲状腺疾病、高脂血症
- 全身性：心血管疾病、中风、自身免疫性疾病
- 机械性：既往肩部创伤、固定不动
- 生活方式：吸烟、肥胖、低体力活动
- 其他：杜普伊特伦病、帕金森病、颈部根治性清扫术后、脑血管动脉瘤手术后
注意与代谢状况，特别是糖尿病，以及全身性疾病的关联很容易被误认为是因果关系。
病理生理学
FS的标志性特征是肩关节囊内的纤维增生性组织纤维化。成纤维细胞分化为肌成纤维细胞（类似平滑肌），增加I型和III型胶原蛋白的产生，导致关节囊收缩。这是一个关键过程。细胞外基质降解与合成之间的失衡驱动纤维化。明显的慢性未解决炎症，伴随新生血管形成和神经再生（血管和神经纤维增多），并涉及免疫细胞（B细胞、T细胞、巨噬细胞、肥大细胞）。涉及促炎性细胞因子（例如，TGF-β、IL-1、IL-6、IL-17A、IL-33）。注意这些细胞因子的功能复杂且常常相互关联。组织损伤警报素，如HMGB1，水平升高。注意它们在其它慢性疾病中的作用。神经密度增加及ASIC、CGRP和P物质水平升高与疼痛相关。这些是复杂的通路，尽管它们相互关联，但容易混淆为单一通路。
分期组织病理学
- 第一期：炎症性滑膜炎，早期血管生成。
- 第二阶段：血管增生性滑膜炎，关节囊挛缩。
- 第三阶段：致密、高细胞性胶原组织，成熟纤维化。
临床分期与组织病理学分期可能并不总是一致。
诊断
主要基于体格检查（疼痛、主动和被动活动度丧失）。外旋受限一个关键指标，需在多个体位下评估。影像学检查（平片）通常用于排除其他病理情况，如骨关节炎。高级影像学检查（MRI、超声）有时用于排除罕见的软组织病变。目前尚无正式认可的 FS 诊断标准。
关键是要与具有相似症状的其他肩部疾病相区分，如肩袖肌腱病或肩关节骨关节炎。临床发现可能非常主观，例如运动恐惧症。区分疼痛激发与真正的活动范围丧失至关重要。
非手术治疗
一线治疗采用多模式疗法。对患者进行关于FS性质及预后的教育至关重要。物理治疗对缓解疼痛和改善关节活动度（ROM）至关重要。拉伸和松动技术。强度应根据患者的易激惹程度来调整。电疗、低强度激光疗法和超声波的作用仍不明确。镜像疗法是一种前景广阔的运动疗法模式。关注患者耐受性，基于24小时规则进行进展（症状在24小时内无增加）。
对乙酰氨基酚/扑热息痛，非甾体抗炎药（早期炎症）。关节内皮质类固醇（早期用于缓解疼痛，非长期功能改善）。关于透明质酸钠、肩胛上神经阻滞、胶原酶和肉毒毒素的数据有限。水扩张术前景看好，尤其是与皮质类固醇联合使用，可短期内缓解症状并增加活动范围（ROM）。
在手动干预与患者易激惹之间找到平衡至关重要，避免引发进一步的炎症和疼痛。手法治疗的作用存在争议。
手术管理
若非手术措施无效，则考虑采用。在麻醉状态下拉伸关节囊。对缓解疼痛和恢复活动范围有效，但存在再骨折风险。切割并松解增厚的关节囊，常与MUA（手法松解术）联合使用。需权衡风险与收益，因其为最昂贵的治疗选择。
手术干预的最佳时机存在争议。很容易混淆哪种是最佳的治疗方式以及何时应考虑使用。
生活质量
FS显著损害功能、睡眠和生活质量。焦虑和抑郁很常见。缺乏以患者为中心的研究是显而易见的，患者报告称他们的看法与临床医生的看法存在不匹配。
展望与转化进展
基础科学研究正在阐明纤维化、炎症和FS中神经变化的机制。针对这些通路的新疗法正在涌现（例如基因沉默和细胞因子）。强调需要采取整体管理方法，承认疼痛和心理因素的重要性。
该疾病是多因素的，定义每个影响因素可能会令人困惑。许多风险因素与FS（纤维肌痛综合征）相关，但并未被证实为直接原因。在向患者传达信息时，这一点至关重要。临床分期并非严格的分类，患者可能表现出不同程度的炎症、僵硬和疼痛。各种炎症介质、基质酶和神经成分共同构成了一幅复杂的图景，其中每一个单独的因素都可能被误认为是主要机制，而实际上许多因素是相互关联的。治疗方法多种多样，但针对个体疗效的证据尚不明确，这使得制定个性化的患者治疗计划颇具挑战性。考虑疾病的自然史至关重要，因为时间通常是病情缓解的一个影响因素。了解患者对病情的感知十分重要。
骨科医生的关键要点
- 认识到FS患者的异质性。
- 采用多模式管理方法。
- 注重患者教育和共同决策。
- 当非手术措施无效时，考虑手术干预。
- 随时了解最新的基础科学研究，这些研究在不断发展和演变。
- 注意病情中涉及的疼痛心理。
- 准备好讨论生活方式因素，这也可能是导致该病症发展的一个因素。