医保改革后，这1类人看病更难了

医保改革后，这1类人看病更难了

医保DRG改革后，一些罕见病患者发现自己的用药量被削减，自费负担加重。这种现象并非个案，而是DRG支付方式改革带来的连锁反应。本文将深入探讨DRG改革的原理、影响以及应对之策。

前段时间，看到一篇文章《那些被推出门的「赔钱病人」》。

老王的儿子得了一种叫做PID（原发性免疫缺陷）的罕见病，病人的身体器官会反复感染，而丙球是抗感染的「续命药」。

按照老王儿子的体重（注射的剂量与体重相关），每次需要打12瓶；这次来医院，只给了老王6瓶药。

于是，老王在病友群里问「医院只给了一半的用量，剩下一半要我们去外面买。医生说，现在医保政策改了，你们那边也这样吗？」

群里的病友很快回复到：这是DRG打包付费执行了，咱们这个病，每个月就6瓶丙球，多的要自费。

看到这些讨论，老王感到困惑：医保DRG改革，为啥自己花的钱更多了呢？

DRG支付方式改革的原理

DRG指的是医保给医院付钱的方式，目的是控费。它起源于美国（Diagonsis Related Groups），翻译过来是「疾病诊断相关分组」。

原来的医保计算方式下，治病的每种药、每种检查、每种手术的价格费用都由个人和医保来承担，该花的、不该花的不好区分。医疗报销上不封顶，医保开支压力山大。

现在呢，同一个病种，同样的严重程度，医保给医院定了个预算，超支的部分，医院自己贴钱；有结余的，医院可以自己留着花。

来看开头的故事——

老王的儿子小王所患的PID，医保局支付标准是6000元左右。小王要打的丙球一瓶就要600多元，再去掉必需的住院费、检查费等；在这个支付标准下，医院只能给小王开出6瓶丙球；

一旦超过标准，医院就要自己承担患者的治疗费用，而医院又会算到每个科室、每个医生的头上；最后就演变成，医生治疗时得精打细算着来。

一句话，DRG模式下，医院要盈亏自负了。

*除了DRG，我们还原创设计了一套DIP（按病种分值付费）的医保支付方式；目前采用的是DRG与DIP并行的医保支付方式。

实操中像进口的高价药品、癌症的特效药、住院天数等，医生都得考虑「额度问题」。

DRG对普通人有何影响

再来仔细说说，DRG对普通人有啥影响？

先上个结论，对于普通人来说，小毛病还好，「打包价」足够用了；可一旦发生危重症，那么自费的压力不可小觑。

为什么呢？

咱们想个很现实的情况：

虽然每类病种给了一个相应的预算范围，但对于非常复杂、危重的情况，医疗花销是难以估计的。

如果最后花的钱超过了一开始设定的「打包价」，医院或者医生就要贴钱给病人看病。

另外，DRG是会调整的。

比如说，今年给肝炎1万元的额度，医院和医生因为有这条预算红线，严格把控治疗费用的上限（尽量让大多数病人的花费都控制在额度以内）。

那么明年在DRG计算时，参考上一年的治疗费用，很有可能会使上限额度进一步下调。

就有可能出现医院和医生为了尽量避免贴钱，「挑选」病人进行治疗，大病患者的就医之路或许会艰难不少。

那么，有没有稍微折中点的办法，至少能让医生给咱们踏踏实实看病？

有的。

让医生开药/器材，你去外面买。

因为医院为了控制成本，会让更多人去医院外自费买药。比如老王这样自费拿药，住满15天不得不转院的案例。

这样一来，本来咱们以为医保能报销的贵价药，得去院外不报销的地方开，花的钱只多不少，而且还得绕一道。

这就是我们之前谈过的一个话题：为什么有些特殊药品（一般是癌症用药）进了医保反而买不到了。

因为药占比，每一类疾病，每一家医院，每一个科室，分到的额度都是不一样的；治疗费用超了，就得责任人掏钱垫了。

所以，医院为了控制成本，会让更多人去医院外自费买药。既然如此，为啥国家要推行这个DRG医保改革？

DRG改革的必要性和最新进展

大概率是因为医保基金也不宽裕了，从人口结构就能倒推出，交医保的年轻人越来越少，而随着老龄化的到来，医保基金还有很大的缺口。

这时候，把病种分类、每一类给个参考的预算，让医院盈亏自负，实际上就是在提醒医院和医生主动节省成本，减少不必要的治疗、医药和医疗耗材，减轻总体的医保压力。

因此，DRG改革势在必行。

2021年末，国家医保局关于「DRG/DIP」支付方式改革三年行动计划的通知中提到：

2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；

2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

三年来，医保支付改革稳步推进，越来越多统筹地区引入了DRG支付方式；在改革的过程中，我们也体会到了「甘蔗没有两头甜」：

好的一方面是把医保基金花在刀刃上，增加医疗费用透明度，减少过度医疗、医保超支的问题；

还需完善的一方面是重病、难病患者医疗费容易超支，个人自费部分压力增大。

不过，昨天国家医保局，在北京召开了「DRG/DIP2.0版」新闻发布会。

「DRG/DIP2.0版」你可以看成是第一版的「补丁方案」，新规对我们有两个利好：

1.为保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用，医疗机构可自主申报「特例单议」，特例单议数量原则上为 DRG 出院总病例的 5% 或 DIP 出院总病例的5‰。

也就是说重病、难病还得治，不能因为DRG分组的费用限制影响正常的救治；对于这类患者可以申请「特例单议」，原则上不超过总病例的5%。

去年有位医生在社交平台上发声：

自己一个月门诊看了400多个病人，开了80台手术，工资奖金加起来4万出头，而因为一个患者费用超标，根据医保DRG，多出来的一万四千元医疗费全部从他工资里扣。

一时间，引起很多网友「打抱不平」，这钱无论谁出，都轮不到医生出吧？

第一版DRG的确出现了这样的问题，超过DRG支付上限，需要院方、科室、主治医师团队摊派治疗费用；这样做，不免有点「驱逐良币」了。

所以在「DRG/DIP2.0」中，这个bug被修复了：

2.不得将 DRG/DIP 支付标准作为限额，对医务人员进行考核与绩效分配指标挂钩。

也就是说，医生至少在救治过程中，不用担心自己「付费上班」了。

由于2.0方案刚刚提出，以后在实操中又会发生怎样的案例，我们还不得而知；但从官方的表态上我们至少能获取两点信息：

一是，DRG/DIP改革，坚决落实；必须走「医疗体系透明化」的道路。

二是，不会放弃危重患者；「医保支付标准」会根据现实要求修正。

改革中的应对建议

改革是一个不断出现新问题、不断修复、调整、获取平衡的过程。

只是在这个过程中，一定有一些人更早「触壁」：比如开头像「老王儿子」一样的慢性病患者，比如「付费上班」的良心医生。

大部分朋友目前还没有意识到我们的医保出现了怎样的变化，从而在使用时出现了若干疑问。

这里有三点建议可以给到大家。

1）医保依然具有性价比

对于绝大多数人来说，医保依然是我们最低成本获得医疗保障的基本盘；

建议大家人人都买，如果买不了职工医保，就买城乡居民医保。

2）适应分级诊疗

之前，有啥不舒服我习惯性地往大三甲医院跑，常常排队两小时，看病两分钟，也跟朋友调侃过上海的医疗资源是紧张；放我们老家小城市，一个缺钙的问题，医生都能聊半个小时。

后来发现家门口的二甲医院、甚至社区卫生服务中心，一般的小毛小病都能看，不仅费用更低，而且人少、效率高；就医体验反而比三甲还好，从此「真香」了。

其实DRG政策在美国落地时，分级诊疗的方法给大医院缓解了不少压力；大多数基础病、常见病，大家可以优先考虑去二级医院、社区医院（县医院）就诊。

3）买商业医疗险

医保DRG改革之后，买商业医疗险的思路跟之前不一样了。

之前是作为基础医保的补充，建议大家买「便宜大碗」的百万医疗险，用最便宜的方式兜住最大的风险。

一般来说，百万医疗险的使用，有两个限制：一是社保报销后，二是需要住院。

如果想要不受DRG的约束，不用担心费用超标的问题，那么在投保时可以用「无社保身份」购买；不过，这样做，保费通常会翻倍。

还有一个办法就是买含公立医院特需、国际、vip部和部分私立医院的中高端医疗险，这一类保险对于重大疾病的药品耗材，报销会更宽松。

问题会慢慢解决，医保、医院、患者会取得到一个平衡；在变化中，普通人唯一能做的就是提前准备自己和家人的保障预案。

最后附上一张总结图——