大韩航空KE631事故：风险管理的警示与反思

大韩航空KE631事故：风险管理的警示与反思

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https://view.inews.qq.com/a/20240930A00CLO00

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http://www.safetyga.com/aqts/aqts007.html

2022年10月23日，大韩航空KE631航班在菲律宾宿雾机场降落时发生严重事故，这架空客A330-300飞机在恶劣天气条件下多次尝试降落未果，最终冲出跑道，导致前起落架折断，机身严重受损。幸运的是，机上162名乘客和11名机组人员全部安全撤离，未造成人员伤亡。然而，这起事故暴露出的航空安全管理问题值得深思。

KE631航班从韩国仁川国际机场飞往菲律宾宿雾机场，途中遭遇雷暴天气。根据初步调查报告，飞机在恶劣天气条件下进行了多次降落尝试：

• 第一次进近失败后复飞
• 第二次进近时遭遇风切变，导致硬着陆并触发刹车系统故障
• 第三次尝试降落时，由于之前的故障未能及时排除，最终冲出跑道

事故调查组认为，风切变是导致事故的直接原因。风切变是一种大气现象，指在短时间内风向或风速发生剧烈变化，对飞机起降有严重影响。此外，机组人员在恶劣天气下的操作经验不足也被认为是重要因素之一。

这起事故暴露出大韩航空在风险管理方面存在以下问题：

1. 天气风险评估不足：虽然宿雾机场配备了气象雷达，但机组人员和地面控制中心对雷暴天气的严重性评估不足，未能及时做出合理决策。

2. 机组培训不到位：调查发现，当班机组缺乏在恶劣天气条件下的充分训练，对风切变等突发情况的应对能力不足。

3. 应急处置机制不完善：从第一次进近失败到最终冲出跑道，机组和地面控制中心的沟通与决策存在明显延迟，未能及时启动应急预案。

4. 设备维护与检查：飞机在第二次进近时已出现刹车系统故障预警，但未能在后续操作中得到及时处理，反映出维护检查流程存在漏洞。

这起事故为航空安全管理提供了重要启示：

1. 加强天气风险预警与评估：航空公司应建立更完善的气象信息共享机制，确保机组人员能够及时获取准确的天气预报，做出科学决策。

2. 完善机组培训体系：特别是在复杂天气条件下的应急处置训练，提高飞行员对风切变等突发情况的应对能力。

3. 优化应急处置流程：建立快速响应机制，确保机组与地面控制中心的高效沟通，及时启动应急预案。

4. 强化设备维护与检查：完善飞机维护检查制度，确保所有预警信息都能得到及时处理，避免带故障运行。

5. 提升安全文化建设：从管理层到一线员工，都要树立“安全第一”的理念，建立开放的安全报告文化，鼓励员工主动报告安全隐患。

航空安全无小事。这起事故再次提醒我们，航空安全管理是一个系统工程，需要航空公司、机场、监管部门等各方共同努力，不断完善风险管理体系，才能确保飞行安全。