胸痛规范化评估与诊断：专家共识解读

胸痛规范化评估与诊断：专家共识解读

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丁香园

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来源

1.

http://commercial.dxy.cn/article/880216

2.

https://m.medsci.cn/article/show_article.do?id=74728536535c

3.

http://www.diyalabzjg.com/site/product_detail/267

4.

http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/column/cate_id/17

胸痛是急诊常见的主诉之一，其病因多样，轻重不一，从轻微的肌肉疼痛到致命的心血管事件都有可能。准确识别和诊断胸痛对于挽救患者生命至关重要。近期，中华心血管病杂志发布了《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》，为临床医生提供了权威的诊断指南。

胸痛的病因涵盖多个系统，从急诊处理和临床实用角度，可将其分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。其中，致命性胸痛主要包括：

• 急性冠脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
• 主动脉夹层：主动脉内膜撕裂导致的剧烈胸痛
• 肺栓塞：以呼吸困难和胸痛为主要表现
• 张力性气胸：可导致呼吸衰竭和休克

非致命性胸痛则可能由胃食管反流、肌肉骨骼损伤、焦虑等引起。

详细询问病史

1. 胸痛的起病方式：缓慢还是急剧？
2. 胸痛的性质：压迫感、刺痛还是撕裂样？
3. 胸痛的部位：是否放射至其他部位？
4. 发作的频率和时间：持续多久？
5. 诱发因素：与活动、情绪等是否相关？
6. 伴随症状：是否有出汗、呼吸困难等？
7. 近期事件：如长途飞行、下肢深静脉血栓等
8. 其他：药物使用史、吸烟史、家族史等

重点体格检查

1. 判断患者生命体征是否平稳
2. 颈部检查：有无颈动脉充盈或怒张
3. 胸部检查：胸廓形态、呼吸音、心音等
4. 腹部检查：有无压痛
5. 下肢检查：有无肿胀（深静脉血栓）

辅助检查

• 心电图：10分钟内完成首份心电图
• 超声心动图：评估心脏结构和功能
• 心脏负荷试验：评估心脏供血情况
• 胸片和CT：排除其他病因
• 心血管三项检测：肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP、D-二聚体
• 血常规、生化、电解质等

急性冠脉综合征（ACS）

• 胸痛时间更长，程度更重
• 可在静息时发作
• 硝酸甘油治疗效果不佳
• 可伴有大汗、呼吸困难等

主动脉夹层

• 约半数由高血压引起
• 骤然发生的剧烈胸痛
• “撕裂样”或“刀割样”难以忍受的持续性锐痛
• 可伴休克表现

肺栓塞

• 最常见症状是呼吸困难和胸痛
• 可有咯血、烦躁不安
• 晕厥或意识丧失可能是首发或唯一症状
• 大面积肺栓塞以低血压和休克为主要表现

张力性气胸

• 患者烦躁不安，发绀、冷汗
• 脉速、虚脱、心律失常
• 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱
• 叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失
• 气管向健侧移位

肌钙蛋白（cTn）

• 是诊断ACS的核心指标
• 包括cTnI和cTnT两种亚型
• 具有高度敏感性和特异性
• 是急性冠脉综合征早期诊断的关键工具

B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）

• 在心衰的诊断和预后评估中发挥作用
• 反映心脏的压力状态和功能情况
• 高水平提示心脏代偿机制已启动

D-二聚体

• 在排除急性主动脉综合征和肺栓塞中有价值
• 特别是在中低风险人群中的快速排除能力
• 结合临床评分和其他检查结果，帮助优化医疗资源使用

《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》的发布，为临床医生提供了权威的诊断指南。该共识强调了以下几点：

1. 胸痛诊断必须建立在充分的病史和查体基础之上
2. 对致命性胸痛要有充分的敏感性，需逐一排除
3. 心血管生物标志物的检测要规范化，确保检测质量和时效性
4. 辅助检查要合理选择，避免过度检查

胸痛的诊断与鉴别诊断是一个复杂的过程，需要医生具备扎实的临床思维和丰富的实践经验。通过遵循专家共识的指导，可以提高胸痛诊断的准确性，减少漏诊和误诊，从而有效挽救生命、改善患者预后。