降血糖药物二甲双胍的合理用药
降血糖药物二甲双胍的合理用药
糖尿病是一种常见的代谢内分泌疾病，其特征是葡萄糖和脂肪代谢紊乱以及血浆葡萄糖水平增高。二甲双胍作为治疗2型糖尿病的一线药物，具有良好的降糖效果和安全性。本文将详细介绍二甲双胍的药理作用、使用方法、注意事项以及与其他药物的联用方案，帮助患者更好地控制血糖水平。
糖尿病是一组常见的以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病。其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足、胰岛素敏感性下降和胰高血糖素活性增高所引起的代谢紊乱。它是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，我国糖尿病患者主要为2型糖尿病，除1型糖尿病必须依赖胰岛素治疗外，2型糖尿病常需要多种手段的联合治疗。
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，包括饮食控制、适当运动、规律作息、维持健康体重等。当单纯生活方式干预不能使血糖控制达标时，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双弧。若无禁忌证，二甲双胍应长期保留在糖尿病的治所方案中。对不适合二甲双胍治疗的患者，可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标，则可进行降糖药物二联治疗，在二甲双胍基础上加用一种不同作用机制的降糖药物，包括胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、格列酮类（TZDs）、SGLT2抑制剂、胰岛素或GLP-1受体激动剂等。
二甲双胍具有良好的单药/联合治疗的疗效和安全性证据以及良好的卫生经济学效益证据。无论对血糖控制，还是糖尿病心血管并发症的预防，其都有明确的临床证据。该药已成为全球控制糖尿病的核心药物。二甲双胍在我国已经有近20年的使用经验。1995年FDA正式批准二甲双胍用于治疗T2DM，2004年欧盟正式批准二甲双胍用于治疗10岁以上的儿童T2DM。国内外主要糖尿病指南均建议：无论患者超重与否，除非有肾损害的证据或风险，否则均应从开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍。这体现了二甲双胍在糖尿病治疗中的“基石”地位。然而，在临床工作中，仍有部分医生和患者对二甲双胍的使用（有效性、剂量、用法、安全性、疗效与体重的关系等）存在误区，如因担心胃肠道反应未能发挥二甲双胍的剂量优势；因担心其损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机。下面对二甲双胍类药物进行简单的介绍：
一、药理作用：
通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为HbA1c下降1.0％～1.5％，并可减轻体重。二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡的发生。
二、不良反应
①恶心、呕吐、胃胀、消化不良等消化道反应是其主要副作用，常发生于用药早期，随治疗时间延长上述胃肠道不适症状可基本消失，从小剂量开始、逐渐增加剂量，可减少消化道不良反应。②皮肤过敏反应。③乳酸性酸中毒为最严重的副作用，但罕见，需注意严格按照推荐用药。④单独用药极少引起低血糖，但与胰岛素或胰岛素促分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险。⑤长期使用二甲双胍者可减少肠道吸收维生素B2。
三、禁忌证：
①肾功能不全[血肌酐水平]：男性＞132.6mol/L(1.5mg/d)，女性＞123.8umol/L(1.4mg/d)或预估肾小球滤过率(eGFR)＜45ml/[min·(1.73m)]。②肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。③对药物过敏或有严重不良反应者。④急慢性代谢性酸中毒者，如有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒者。
四特殊人群使用注意事项
①年老患者慎用，使用时需要检测肾功能患者eGFR在45～60ml/[min·(1.73m2)]者，当减少剂量，eGFR＜45mW[min·(1.73m2)]者，则应停药。②对于儿童和青少年患者，小于10岁的儿童不推荐使用，10岁及以上的2型糖尿病儿童或青少年可使用，但剂量不超过2000mg/d。③不建议妊娠患者使用。④肾功能不全者剂量调整参照老年人群。⑤肝功能不全的患者若血清转氨酶超过正常值上限3倍时避免使用二甲双胍，轻度升高时可使用，但要监测肝功能。⑥行静脉碘化造影剂检查时，肾功能GFR＞60[ml/min·(1.73m2)]时，检查时暂停使用二甲双胍；肾功能eGFR在45～60m/[min·(1.73m2)]时，检查前48h暂停使用二甲双胍；所有患者检查完成48h后复查肾功能无恶化，可恢复服用。
四、药物联用：
单药使用二甲双胍治疗T2DM降糖效果不佳时，可与其他任何降糖尿病药物联合应用，以进一步控制血糖。需注意的是单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。