HDF对透析患者心脏功能的影响研究
HDF对透析患者心脏功能的影响研究
终末期肾病的发病率逐年攀升，血液透析作为主要治疗手段，其效果和方式的选择成为临床研究的重要课题。本文将介绍HDF（在线血液透析滤过）对透析患者心脏功能的影响，以及不同治疗频率的效果比较。
大连医科大学附属第一医院 林洪丽教授
我国终末期肾病发病率逐年增加，截至2022年12月底，我国维持性血液透析（MHD）患者达84.4万人。尿毒症毒素的蓄积和MHD患者高病死率息息相关。2003年，欧洲尿毒症毒素研究组（EUTox）根据尿毒症毒素的理化特性将其分为3类：水溶性小分子毒素、中大分子毒素和蛋白结合毒素。尿毒症毒素蓄积会产生氧化应激、纤维化、线粒体功能障碍和组织缺氧，导致机体多个器官功能障碍。近年来研究证明，硫酸吲哚酚可导致血管内皮功能障碍、氧化应激、炎症反应、钙化和血栓形成等，促使动脉粥样硬化，导致尿毒症患者心血管事件的发生。全段甲状旁腺激素的蓄积可导致肾性骨病的发生，骨转化、矿化或强度异常，血管和软组织钙化，最终发展至骨质疏松、骨折以及血管钙化。β2-MG蓄积不仅可以导致透析相关淀粉样变性，还与增加患者的病死率直接相关。
血液透析（HD）利用弥散的原理进行物质交换，仅能清除分子量小于5000 Da的毒素；在线血液透析滤过（HDF）在HD的基础上，还具备对流特性，实现了对全段甲状旁腺激素、β2-MG等中大分子毒素的有效清除，对减少心血管并发症的发生具有一定的优势。DOPPS研究比较了HDF与HD治疗后透析患者死亡风险，发现高效HDF治疗组患者死亡相对风险下降35%。CONTRAST研究发现，HDF能较好地清除β2-MG，但总体生存率和心血管生存率与低通量HD无差异；ESHOL研究显示，与接受高通量HD治疗相比，接受对流量22.9～23.9 L的HDF治疗的患者全因死亡和心血管死亡风险均降低30%。Turkish研究发现，与HD治疗相比接受较大对流量（＞17.4 L/次）的HDF治疗的患者全因死亡率下降46%，心血管病死率下降71%。2023年第60届欧洲肾脏协会年会（ERA）公布了CONVINCE研究的最新临床结果，接受HDF治疗的终末期肾病患者明显获益，与HD治疗相比，接受HDF治疗的患者病死率降低了23%，在中位随访的30个月的时间里，接受HD治疗的患者全因死亡率为21.9%，接受HDF治疗的患者为17.3%。
采用何种HDF治疗频率能够达到最佳治疗效果，目前尚缺乏有效的临床研究数据。我们开展了不同HDF频率联合HD治疗对尿毒症患者短期并发症、生活质量及预后影响的研究。结果发现，HDF治疗可以明显提升患者血白蛋白水平，更有效地减少促红细胞生成素以及静脉铁剂的用量；HDF治疗的患者随访期间的住院人数及时间均显著低于其他两种血液净化治疗方式的患者；在非新导入的透析患者中，HDF组患者生存率显著高于其他两种血液净化治疗方式的患者；对于新导入的透析患者，HDF治疗，尤其每周1次HDF，患者生活质量较治疗前显著提高。
心血管疾病是MHD患者最常见且最严重的并发症，心血管死亡是MHD患者首位死亡原因，其中心力衰竭和冠心病是导致死亡的主要疾病。现有证据表明，高对流量HDF治疗能降低MHD患者心血管病死率，关于HDF治疗频率对心脏功能影响方面的研究较少，缺乏我国MHD患者治疗频率与心血管疾病关系的数据。二维斑点追踪超声心动图（2D-STE）通过追踪心肌内回声斑点的空间运动，测量收缩期心肌纵向应变指数，综合评价左心室整体与局部的收缩功能变化，早期发现心肌损伤，对心肌供血情况的评估有重要临床价值。我们利用2D-STE这一新的超声技术评估不同频次HDF治疗对MHD患者心脏功能的影响。发现相对于每月1次HDF，每周3次HDF治疗在短期即能提高MHD患者的左心室整体应变性，减轻心肌损伤，保护心脏功能；2D-STE能更早发现MHD患者的左心室收缩功能受损，且先于LVEF提示的左心功能改变。每周3次HDF治疗能更好的清除β2-MG，提高透析充分性，能更好地改善MHD患者的营养状态和心脏功能，改善患者的预后。