肺结节随访千万不能掉以轻心！一例因检查方式错误险些耽误病情的案例

肺结节随访千万不能掉以轻心！一例因检查方式错误险些耽误病情的案例

引用

好大夫在线

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https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9393978870.html

【导读】：近年来，肺结节的检出率越来越高，但随之而来的随访和检查方式却存在诸多争议。本文通过一个真实病例，揭示了错误的随访方式可能带来的严重后果，并提供了专业的影像学检查建议。

现在查出肺结节的人越来越多，但之后如何随访，以及该采用何种方式随访，不同医生的主张往往不一致，这让患者感到无所适从。更令人担忧的是，有些患者在CT检查发现肺结节后，后续随访时却改用胸片检查，这种做法可能会让患者放松警惕，从而延误病情，导致不可预知的严重后果。

今天分享的这个病例就是一个典型的例子。患者在2022年通过胸部CT检查发现右肺中叶有磨玻璃结节，大小约为2厘米。然而，在2023年的体检中，患者改用胸片检查，结果显示没有异常。幸运的是，到了2024年，患者再次进行胸部CT检查时，发现病灶较2022年有所增大。最终，术后病理诊断为浸润性腺癌，但幸运的是，病理类型以贴壁为主型，预后应该还可以。

病例详情

简要病史

• 主诉：CT发现右肺中叶结节2年余。
• 现病史：患者2年余前体检行胸部CT平扫提示右肺中叶结节，当时无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难等不适，长期随访复查。2月余前至某区中医院行胸部CT平扫提示右肺中叶部分实性结节，较前2022-11-02稍增大，建议进一步检查。左肺下叶小结节，建议随访。两肺少量纤维增殖灶动脉硬化，心包少许积液。两侧胸膜增厚。附见：肝脏囊肿考虑。患者未进一步检查。20余天前至杭州市肿瘤医院复查，行PET-CT提示：1、①右肺中叶混杂密度结节，葡萄糖代谢未见增高，考虑恶性病变；②纵隔及两侧肺门多发淋巴结，部分葡萄糖代谢增高，其中右肺门区、4R区淋巴结需警惕转移可能，建议随访动态评估；2、老年脑改变；两侧侧脑室旁散在腔隙灶，请结合MRI；筛窦、左侧上颌窦炎；3、右肺中叶微小结节影，两肺散在索条影，考虑纤维增殖灶，建议随访；心包少量积液；部分主动脉及冠脉钙化；4、肝囊肿；副脾；右肾双肾盂畸形伴旋转不良；部分肠道葡萄糖代谢增高，考虑生理性摄取或炎症；5、部分椎体退行性变；左侧胸锁乳突肌葡萄糖代谢增高，考虑生理性摄取或炎症。纵隔CT增强右肺中叶部分实性结节，肿瘤性病变不除外，建议先系统抗炎后肺结节CT靶重建+结构化报告；纵隔内稍大淋巴结。左肺下叶、右肺中叶微小结节，建议年度复查。两肺少许纤维化灶。心影稍大。附见：肝脏囊性灶。今患者为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“右肺中叶结节”收入院。

影像展示与分析

让我们来看一下关键时间点的影像学检查结果：

2022年11月体检时的影像与报告：

右中叶磨玻璃结节，虽然边缘似乎不太清，但整体轮廓还是比较清楚的。表现也不光滑，其实当时就要高度怀疑恶性。可考虑适当抗炎治疗后过4-6个月复查，若无吸收好转，则大概率就是肺癌。

当时报告提示长径达19毫米的磨玻璃结节，建议随访。

2023年8月体检时复查的影像与报告（胸片）：

胸片未见显著异常，若知道中叶有病灶，回头去看，似乎局部密度略有增高的。

报告提示胸正位片未见明显异常。

2024年8月体检时的影像（CT）：

病灶与2022年时同一处，而且密度有增高，已经有部分是实性成分了，表面也有毛刺，整体轮廓与边界都清楚，是较为典型的恶性磨玻璃结节，而且基本上是浸润性腺癌了。

报告提示部分实性结节，长径约24毫米，较2022年11月时稍增大，建议进一步检查。

影像判断

这是非常典型的以混合磨玻璃为表现的早期肺癌的影像表现，此灶好在仍是磨玻璃成分较明显，对比2年前进展有，但不是太厉害。病理大概仍是贴壁为主，含部分腺泡型可能性较大，如果有高危的微乳头或实体成分，那还真的可能被耽误了。所以目前已经存在转移的概率相对较小。当然手术是不能再等了，得尽早做。

PET-CT检查结果

结友在内科予以完善了PET检查，结果如下：
报告说中叶混杂密度结节，葡萄糖代谢未见增高，（但）仍考虑恶性病变；纵隔及两肺门多发淋巴结，部分葡萄糖代谢增高，其中右肺门区、4R区淋巴结需警惕转移可能。

临床考虑

检查发现2年了，只是稍有进展的磨玻璃肺癌，主病灶本身代谢没有增高，说明活性并不高，这样的病灶已经有肺门与纵隔淋巴结转移的概率相对来说并不大。因为淋巴结代谢增高的，可以是反应性增生或慢性炎，甚至是淋巴结结核或肉芽肿也是会的。是否考虑转移要与原发病灶的恶性程度、随访进展情况相结合考虑。所以我们认为淋巴结转移的可能性低，当然换个角度看，PET所示的肿大淋巴结代谢有所增高的，也是手术可以取到的，退一步讲，真是转移也是3A期可手术的类别里。所以经过与患方沟通并多学科讨论后仍决定予以手术治疗。

最后结果

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术，手术顺利，术后恢复非常好。

病灶切面灰白，略黑，肉眼看也是像恶性的。

病理示：浸润性腺癌，腺泡型20%，贴壁型80%，高分化，切缘阴性，未累及胸膜，淋巴结未见转移。

专业建议

通过这个病例，我们可以得到以下重要启示：

1. 查出肺结节后，一定要坚持使用薄层CT进行随访复查，不能用胸片代替。像这位患者，CT已经显示约2厘米的磨玻璃结节，如果间隔1年再复查，且使用胸片，确实存在风险。幸运的是，这次是磨玻璃密度的病灶，而且没有高危亚型，否则后果可能难以预料。

2. 实性结节即使只有5毫米或以下，也需要每半年进行一次薄层CT复查，观察是否有变化或进展。因为实性结节一旦恶性，风险明显高于磨玻璃结节。

3. 肺结节的随访首选是薄层CT平扫，特别是对于磨玻璃结节或微小实性结节，增强或PET-CT的价值有限。在需要观察细节影像信息时，可以考虑使用靶重建技术。

4. 胸片或磁共振不建议用于肺结节筛查。

5. 肿瘤标志物、肺癌七项或其他生物标志物检测对于磨玻璃密度肺癌的价值有限，科研入组可以，临床效用个人觉得不大。

这个病例再次提醒我们，肺结节的诊断和随访需要科学、规范的方法，不能掉以轻心。正确的检查方法和及时的随访是预防病情恶化的关键。