《柳叶刀》最新综述：甲亢治疗方案重大更新
《柳叶刀》最新综述：甲亢治疗方案重大更新
2024年1月，《柳叶刀》发表了一篇关于甲亢诊治的最新综述，系统总结了甲亢的流行病学、临床表现、诊断及治疗进展。该研究指出，在碘充足地区，Graves病是最常见的病因，而毒性结节性甲状腺肿在碘缺乏地区更为常见。对于甲亢患者，抗甲状腺药物如卡比马唑和甲巯咪唑是常用的首选治疗方法，通常疗程为12-18个月。此外，放射性碘治疗和甲状腺切除术也是有效的治疗手段。该综述还提到了长期低剂量抗甲状腺药物治疗的有效性，特别是对老年或不适合其他治疗方式的患者。
流行病学特点
甲亢的流行病学与人群碘状况密切相关。在碘充足地区，各约有0.5%的人有临床甲亢或亚临床甲亢，二者总体发病率约为50例/10万人/年，其中Graves病占大多数。在碘缺乏地区，甲亢的患病率较高：临床和亚临床甲亢患病率高达10%~15%，毒性结节性甲状腺肿比Graves病更常见。
Graves病在碘充足地区的发病率为30例/10万人，女性与男性的比例为5-6:1。毒性结节性甲状腺肿在碘充足地区的发病率为36例/10万人，在碘缺乏地区为2040例/10万人，主要发生在50岁以上人群，女性更常见。
临床表现与诊断
甲亢的体征和症状在各患者之间差异很大。一些患者有多种症状，但甲状腺激素浓度不是很高，而另一些患者尽管激素浓度非常高，但症状却很少。年龄是一个重要因素，老年人通常很少出现甲亢症状。但是，对于原因不明的体重减轻、房颤或房扑、心悸、情绪变化和其他症状的老年人，应该提高对甲亢的怀疑。
临床甲亢的特征是血清游离T4和总/游离T3浓度升高，促甲状腺激素（TSH）受到抑制，通常低于0.01 mU/L。在亚临床甲亢中，甲状腺激素水平虽然正常，但TSH被抑制。优先选择测量游离T4，而不是总T4，因为其反映了游离可用的激素，未结合蛋白质，可以直接进入组织。游离T3测量存在局限性，可测量总T3与游离T3。
对疑似Graves病的患者，特别是当没有Graves眼病或其他病理学体征时，测量促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是重要诊断方法。可通过免疫测定同时检测两类功能性TRAb，即甲状腺刺激抗体和甲状腺阻滞抗体。近5年来，新型测定方法已经商业化，可以更有选择性。两种测定方法均显示良好的诊断敏感性和特异性。
治疗方案
甲亢的首选治疗方法取决于潜在的病理生理学，最常见的方案是抗甲状腺药物、放射性碘治疗和甲状腺切除术。对于毒性腺瘤或多结节性甲状腺肿，首选放射性碘治疗或手术，但有研究显示长期低剂量抗甲状腺药物治疗也有效，特别是对于老年患者或不适合接受放射性碘治疗或手术的患者。在Graves病中，三种治疗方案都有效，抗甲状腺药物可能是众多患者的首选方案。
抗甲状腺药物治疗
硫酰胺类药物包括丙硫氧嘧啶、卡比马唑以及甲巯咪唑。卡比马唑和甲巯咪唑通常比丙硫氧嘧啶更受青睐，因为前两者的疗效和耐受性更好，作用时间更长，每天口服一次，而丙硫氧嘧啶需每天服用2-3次。
根据美国和欧洲指南，新诊断的Graves病患者可使用卡比马唑和甲巯咪唑治疗12-18个月。如果TSH正常，TRAb为阴性，则可停用；如果治疗时持续高TRAb或停用后复发，患者可选择卡比马唑和甲巯咪唑再治疗12个月（或更长时间），或选择放射性碘治疗或甲状腺切除术。
抗甲状腺药物的缺点是一个疗程后的复发率很高（约50%），尤其是在停药后的头6个月。有证据表明，长期（5-10 年）甚至终身使用小剂量卡比马唑和甲巯咪唑治疗是一种安全有效的选择。
放射性碘治疗
放射性碘治疗是许多毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿的一线治疗方法，特别是对于有高手术风险的老年患者。在治疗后的头几周，T4和T3浓度会短暂增加，但最终50%-85%接受治疗的Graves病患者会出现甲状腺功能减退。大约10%的患者在放射性碘初始治疗后，甲亢并没有得到缓解，这取决于潜在病因。
放射性碘治疗可作为一种根治性治疗方案，但效果不会立即产生。放射性碘治疗前通常使用卡比马唑、甲巯咪唑或β受体阻滞剂，控制甲亢并降低治疗后恶化风险，特别是对老年患者和严重甲亢患者。I¹³¹治疗前至少3-7天停药，3-7天后重新开始，持续至甲状腺功能正常。
放射性碘疗法的副作用包括颈部压痛和甲状腺眼病的发生或恶化，特别是对吸烟人群。因此，放射性碘禁用于Graves病伴重度眼眶病变，对于轻度眼眶病变或有甲状腺眼病风险（吸烟、重度或不稳定甲亢、血清TRAb高）的人群，要接受放射性碘治疗时，建议使用糖皮质激素预防性治疗。其他禁忌症包括怀孕（或6个月内计划怀孕）、母乳喂养。
甲状腺切除术
甲状腺切除术可作为毒性结节性甲状腺肿的一线治疗，也是Graves病的根治疗法，特别是当其他疗法无效、不耐受或存在禁忌时（如放射性碘治疗有严重眼病的患者）；（疑似）恶性结节、大甲状腺肿或并发原发性甲状旁腺功能亢进时；或患者希望进行甲状腺切除术时。
对于Graves病，甲状腺全切除术是标准手术方法，因为它可以防止复发，避免对侧甲状腺肿大，并允许在手术期间检查整个甲状腺是否存在可疑病变。对于毒性结节性甲状腺肿，可以进行甲状腺全切除术或近全切除术，也可以进行腺叶切除术，特别是当病变局限于一个腺叶时。在经验丰富的中心，内镜或机器人辅助手术是可行的，可以减少美容和功能并发症。
新方案的意义
这项研究最重要的贡献在于提出了长期低剂量抗甲状腺药物治疗的新方案。传统上，甲亢的药物治疗通常持续1-2年，但复发率较高。新方案建议对于不适合手术或放射性碘治疗的患者，可以考虑长期（5-10年）甚至终身使用小剂量卡比马唑或甲巯咪唑。这种方案不仅安全有效，还能显著提高患者的依从性，减少复发风险。
此外，研究还强调了个体化治疗的重要性。不同病因的甲亢（如Graves病、毒性腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿）需要不同的治疗策略。例如，对于毒性腺瘤或多结节性甲状腺肿，放射性碘治疗或手术可能是更好的选择；而对于Graves病，抗甲状腺药物可能是一个合适的初始治疗方案。
结语
《柳叶刀》的这篇综述为我们提供了甲亢诊治的最新指南。它不仅更新了我们对甲亢流行病学和病理生理学的认识，更重要的是提出了新的治疗方案，为临床医生和患者提供了更多的选择。未来，随着更多研究的开展，我们有望进一步优化甲亢的治疗策略，提高患者的治疗效果和生活质量。