世界肾脏日 | 9大类降糖药，eGFR要求一览！
世界肾脏日 | 9大类降糖药，eGFR要求一览！
每年3月的第二个星期四是“世界肾脏日（World Kidney Day）”，今年的主题是“人人享有肾脏健康”。在世界肾脏日来临之际，让我们一起关注糖尿病患者在肾功能不全时的用药安全。
降糖药是对抗糖尿病的有力武器，但肾功能不全的患者在使用降糖药时需要特别注意。不同降糖药对肾功能的要求各不相同，使用不当可能会带来严重后果。本文将为您详细介绍9大类降糖药在肾功能不全患者中的使用建议。
二甲双胍
——eGFR＜30禁用
老年和肾功能不全的2型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据eGFR水平调整二甲双胍的剂量。
eGFR＜60时，剂量调整
- eGFR 45~59 ml/min/1.73 m^2：减量使用；
- eGFR＜45 ml/min/1.73 m^2：慎用或减量使用，2022年版KDIGO指南建议二甲双胍剂量应控制在1000 mg/d。
eGFR红线
- eGFR＜30 ml/min/1.73 m^2：禁用。
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
——eGFR要求各有不同
SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖。除此之外，部分SGLT2i还有降低白蛋白尿、延缓肾功能下降、并具有心血管保护作用。SGLT2i主要包括恩格列净、达格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净，临床使用对eGFR的要求各有不同。
eGFR＜60时，剂量调整
- 恩格列净：eGFR 20~59 ml/min/1.73 m^2时，建议10mg，每日1次；
- 达格列净：eGFR 25~59 ml/min/1.73 m^2时，建议10mg，每日1次；
- 卡格列净：eGFR 45~59 ml/min/1.73 m^2时，建议100mg，每日1次；
- 艾托格列净：eGFR 45~59 ml/min/1.73 m^2时，建议5mg，每日1次；
- 恒格列净：eGFR 30~59 ml/min/1.73 m^2时，建议起始剂量为5mg，每日1次，最大剂量10mg，每日1次。
eGFR红线
- eGFR<20 ml/min/1.73 m^2：不建议使用恩格列净；
- eGFR<25 ml/min/1.73 m^2：不建议使用达格列净；
- eGFR<30 ml/min/1.73 m^2：不建议使用恒格列净；
- eGFR<45 ml/min/1.73 m^2：不建议使用卡格列净和艾托格列净。
胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）
——关注eGFR 15和30两个节点
GLP-1RA主要包括司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、利司那肽和艾塞那肽，此类药物通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用，部分GLP-1RA具有肾脏保护作用。
eGFR＜60时，剂量调整
- 司美格鲁肽：eGFR 15~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量；
- 利拉鲁肽：eGFR 15~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量；
- 度拉糖肽：eGFR 15~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量；
- 利司那肽：eGFR 30~59 ml/min/1.73 m^2时， 无需调整剂量；
- 艾塞那肽：eGFR 30~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量。
eGFR红线
- eGFR<15 ml/min/1.73 m^2：不建议使用司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽；
- eGFR<30 ml/min/1.73 m^2：不建议使用利司那肽和艾塞那肽。
二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）
——利格列汀可全程使用
DPP-4i通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。
目前在国内上市的DPP-4i为西格列汀、沙格列汀、利格列汀、维格列汀和阿格列汀，其中利格列汀在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。
eGFR＜60时，剂量调整
- 西格列汀：eGFR 45
59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量；eGFR 3044 ml/min/1.73 m^2时，建议50mg，每日1次；eGFR＜30 ml/min/1.73 m^2时，建议25mg，每日1次； - 沙格列汀：eGFR 45~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量；eGFR＜45 ml/min/1.73 m^2时，建议2.5mg，每日1次；
- 利格列汀：无论eGFR水平如何，无需调整剂量。
- 维格列汀：eGFR 50~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量；eGFR＜50 ml/min/1.73 m^2时，建议50mg，每日1次；
- 阿格列汀：eGFR 30~59 ml/min/1.73 m^2时，建议12.5mg，每日1次；eGFR＜30 ml/min/1.73 m^2时，建议6.5mg，每日1次。
a-糖苷酶抑制剂
——eGFR<25不建议使用
α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。目前在国内上市的α-糖苷酶抑制剂为阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖。
eGFR＜60时，剂量调整
- 阿卡波糖：eGFR 25~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量；
- 米格列醇：eGFR 25~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量；
- 伏格列波糖：eGFR 30~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量；eGFR＜30 ml/min/1.73 m^2时，慎用。
eGFR红线
- eGFR<25 ml/min/1.73 m^2：不建议使用阿卡波糖和米格列醇；
格列奈类
——那格列奈可全程使用
格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的主要有瑞格列奈、那格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使HbA1降低0.5%~1.5%。
eGFR＜60时，剂量调整
- 瑞格列奈：eGFR 30~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量；eGFR＜30 ml/min/1.73 m^2时，慎用。
- 那格列奈：无论eGFR水平如何，无需调整剂量。
磺脲类
——eGFR<60，不建议使用格列本脲
磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。我国上市的主要包括格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲和格列齐特。
eGFR＜60时，剂量调整
- 格列美脲：eGFR 45~59 ml/min/1.73 m^2时，建议保守起始（1mg，每日1次），谨慎加量；
- 格列吡嗪：eGFR 30~59 ml/min/1.73 m^2时，建议保守起始（2.5mg，每日1次），谨慎加量；
- 格列喹酮：eGFR 30~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量；
- 格列本脲：eGFR<60 ml/min/1.73 m^2，不建议使用；
- 格列齐特：eGFR 30~59 ml/min/1.73 m^2时，无需调整剂量，但需小心检测。
eGFR红线
- eGFR<60 ml/min/1.73 m^2：不建议使用格列本脲；
- eGFR<45 ml/min/1.73 m^2：不建议使用格列美脲；
- eGFR<30 ml/min/1.73 m^2：不建议使用格列吡嗪、格列喹酮和格列齐特。
噻唑烷二酮类（TZD）
——无论eGFR水平如何，均无需调整剂量
TZD主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZD主要有吡格列酮和罗格列酮。
eGFR＜60时，剂量调整
吡格列酮和罗格列酮在eGFR＜60 ml/min/1.73 m^2时，均无需调整剂量。
胰岛素
——调整剂量需谨慎，避免低血糖
肾功能不全患者使用胰岛素，需要考虑由于肾功能不全时肾脏对胰岛素清除减少，可导致体内蓄积，胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。
eGFR＜60时，剂量调整
- eGFR＜60 ml/min/1.73 m^2：调整剂量需谨慎，避免低血糖。
本文小结
总之，糖尿病肾脏病患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物，利格列汀、那格列奈、罗格列酮和吡格列酮在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。
参考资料
[1]《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 二甲双胍临床应用专家共识（2023年版） [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(6) : 619-630. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230305-00131.
[2]中华医学会糖尿病学分会, 国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(12): 1394-1405. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20231017-00223