最全”超声图解”，评估甲状腺结节恶性风险，指南给出新建议！
最全”超声图解”，评估甲状腺结节恶性风险，指南给出新建议！
近年来，甲状腺结节的检出率持续攀升，已成为常见的内分泌疾病。如何准确评估甲状腺结节的良恶性，对于及时诊断和治疗至关重要。本文将从临床症状、实验室检查、超声检查等多个维度，为您详细解读甲状腺结节的评估要点，并附有28张超声图解，帮助您直观了解不同类型的甲状腺结节特征。
什么是甲状腺结节？
甲状腺结节是指甲状腺内由甲状腺细胞异常增生形成的离散病变。影像学定义为在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。临床上，一些可触及的"结节"可能与影像学检查结果不完全对应，因此应以影像学检查结果为准。
临床症状与实验室检查
大多数甲状腺结节没有明显症状，但当结节合并甲状腺功能异常时，患者可能出现相应的甲功异常表现。部分患者可能会出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难等症状。当结节出现以下体征时，提示存在恶性风险：
- 生长迅速
- 持续性声音嘶哑或发音困难（排除声带病变）
- 形状不规则
- 与周围组织粘连固定
- 颈部淋巴结病理性肿大
实验室检查方面，所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），以明确是否存在甲状腺功能异常。此外，甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素的检测也有助于评估结节性质。
超声检查：评估甲状腺结节的金标准
高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段，对所有已知或怀疑的甲状腺结节均首选行超声检查。
甲状腺结节的恶性风险评估
指南推荐使用最新版中国版甲状腺影像报告与数据系统（C-TIRADS）对结节进行评分。结节的良性特征包括纯囊性、海绵样和伴有“彗星尾征”伪像的点状强回声（－1分）。可疑恶性特征包括垂直位、实性（低回声或低回声为主时）、极低回声、点状强回声（可疑微钙化时）、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯（+1分）。
颈部淋巴结超声检查
所有甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者，均应行颈部淋巴结超声检查。超声是颈部淋巴结的主要检查手段，用于术前淋巴结的评估和术后复发风险监测。美国癌症联合委员会（AJCC）颈部淋巴结七分区法较为常用（见图2）。
图2 美国癌症联合委员会（AJCC）颈部淋巴结分区示意图（2017年，第8版）
细针抽吸活检（FNAB）指征
非手术条件下明确诊断甲状腺结节性质的主要方法是细针抽吸活检（FNAB）。符合以下条件之一，可选择行FNAB：
- C-TIRADS 3类的甲状腺结节，最大径≥2 cm
- C-TIRADS 4A类的甲状腺结节，最大径≥1.5 cm
- C-TIRADS 4B~5类的甲状腺结节，最大径≥1 cm
- 定期观察的甲状腺结节实性区域的体积增大≥50%或至少有2个径线增加超过20%（且最大径>0.2 cm）的患者
- 最大径<1 cm的C-TIRADS 4B~5类甲状腺结节若存在以下情况之一，需行FNAB：
- 拟行手术或消融治疗前
- 可疑结节呈多灶性或紧邻被膜、气管、喉返神经等
- 伴颈部淋巴结可疑转移
- 伴血清降钙素水平异常升高
- 有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史
随访建议
多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无症状且增长不快的良性结节无须特殊治疗。对于超声表现或大小不满足FNAB标准的甲状腺结节，每隔6~12个月随访；对于超声和细胞学均提示恶性风险低的结节可延长随访间隔；对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔；细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度可疑，恶性率达20%，仍需要在12个月内再次行FNAB。随访中注意是否伴有提示恶性结节的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。判断结节是否明显生长：结节体积增大50%以上或至少2条径线增加超过20%（并且超过0.2 cm）。出现新的可疑恶性超声征象较结节生长更具有临床意义，这些都是FNAB的适应证。