急性脑梗死：rt-PA溶栓黄金时间揭秘
急性脑梗死：rt-PA溶栓黄金时间揭秘
脑梗死是一种严重的脑血管疾病，可导致患者残疾甚至死亡。在脑梗死的治疗中，时间就是大脑，每延迟一分钟，大脑就会损失190万个神经元。目前，最有效的治疗方法之一就是rt-PA溶栓治疗。这种治疗方式为什么如此重要？为什么必须在4.5小时内进行？让我们一起来探讨这个问题。
rt-PA溶栓治疗的原理
rt-PA是一种重组组织型纤溶酶原激活剂，它能够溶解血栓中的纤维蛋白，从而实现血管再通。当脑血管被血栓堵塞时，rt-PA可以通过静脉注射进入体内，直接作用于血栓，将其分解，恢复脑部血液供应。这种治疗方法具有起效快、效果好的特点，是目前国际公认的急性缺血性脑卒中恢复血流灌注的最重要、最有效的方法。
为什么是4.5小时？
脑梗死后，脑组织会迅速缺血缺氧，形成梗死核心和缺血半暗带。梗死核心是已经坏死的脑组织，而缺血半暗带则是围绕在梗死核心周围的大片脑组织，这部分组织虽然处于缺血状态，但尚未完全坏死，仍有挽救的可能。缺血半暗带的转归多依赖于侧支循环的血流代偿，侧支循环的血供可使其暂时维持部分生理活动，但随着血管闭塞的持续，当侧支循环的血供不足以维持细胞生命活动所需的最低氧耗和能量时，缺血半暗带就会发展成为梗死核心。
研究显示，发病后每分钟大脑会损失190万个神经元，因此，及时挽救具有潜在功能可恢复的脑组织即缺血半暗带是急性缺血性脑卒中急诊治疗时间窗的主要决定因素。超出治疗时间窗的血管再通有时不但无法挽救脑组织，还可能引起再灌注损伤，甚至发生出血转化等继发性脑损伤。
溶栓治疗的适应症和禁忌症
并不是所有脑梗死患者都适合进行rt-PA溶栓治疗。根据最新的临床指南，以下情况可以考虑溶栓治疗：
- 发病4.5小时内的缺血性卒中患者
- 年龄≥18岁
- 有神经功能缺损症状
- 患者或家属签署知情同意书
对于发病6小时内的患者，如果使用尿激酶溶栓，还需要满足以下条件：
- 年龄18~80岁
- 意识清楚或嗜睡
- 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变
然而，溶栓治疗也有其禁忌症，以下情况不适合进行溶栓治疗：
- 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）
- 活动性内脏出血
- 主动脉弓夹层
- 既往颅内出血史
- 近3周内有胃肠或泌尿系统出血
- 血小板计数＜100×109/L
- 头CT或MRI提示大面积脑梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）
- 近1周内有在不易压迫止血部分的动脉穿刺
- 近2周内有大型外科手术
- 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史
- 近3个月有颅内或椎管内手术
- 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
- 血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg
- 血糖：＜2.8 mmol/L或＞22.2 mmHg
- 24 h内接受过低分子肝素
- 口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s
- 48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间、凝血酶时间或Xa活性测定等）
最新研究进展
最新的临床指南和研究进一步明确了溶栓治疗的适应症和禁忌症，例如对于三个月内有卒中史的患者、血压过高的患者、血糖异常的患者等特殊人群的溶栓治疗策略。同时，对于轻型卒中、症状迅速改善的患者以及有微出血的患者，也给出了相应的治疗建议。
对于持续时间＜4.5 h、既往三个月内有缺血性卒中病史的AIS患者，在精选的病例中可给予rt-PA静脉溶栓，例如小梗死、卒中发生早于1个月或临床恢复良好。
对于持续时间＜4.5 h的AIS患者，如果溶栓前收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg（美国或欧洲指南），降压治疗可降至收缩压＜185 mmHg、舒张压＜110 mmHg，可给予rt-PA静脉溶栓。
对于持续时间＜4.5 h的AIS患者，初次血糖＜2.8 mmol/L或＞22.2 mmHg的患者，如果其他方面均适合溶栓，纠正后建议rt-PA静脉溶栓。
对于持续时间＜4.5 h的急性轻型非致残性缺血性卒中且大血管闭塞的患者，可考虑rt-PA静脉溶栓。
对于持续时间＜4.5 h的AIS患者，如果神经症状迅速改善，但仍处于致残状态的，可考虑rt-PA静脉溶栓。
不建议在静脉溶栓前常规做MRI评估微出血情况。对于持续时间＜4.5 h的AIS患者，如果脑微出血负荷未知或已知较低（＜10个），可给予rt-PA静脉溶栓；如果已知较高（＞10个），建议不溶栓。
卒中症状严重时，症状出现在3 h内的AIS患者，可考虑rt-PA静脉溶栓，在3~4.5 h内，获益尚不明确。
脑梗死是一种严重的疾病，但通过及时的溶栓治疗，可以显著改善患者的预后。因此，一旦发现疑似脑梗死的症状，如口角歪斜、肢体无力、言语不清等，应立即拨打120急救电话，争取在黄金4.5小时内得到治疗。同时，我们也需要提高公众对脑梗死急救知识的认识，让更多的人了解rt-PA溶栓治疗的重要性和时间窗的概念，为患者争取更多的救治机会。