医保改革新突破：交通事故自责也能报销！

医保改革新突破：交通事故自责也能报销！

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21经济网

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https://www.21jingji.com/article/20240820/herald/4a6e35f501296f748e3f9440da9a651e.html

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https://www.shanghai.gov.cn/nw12344/20241231/4ed0bc4adf574b23b815af829e57f246.html

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https://www.autohome.com.cn/ask/4814886.html

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最新医保改革带来重大利好：即使在交通事故中负主要责任，也可以申请医保报销！这一政策变化让许多交通事故受害者不再为医疗费用发愁。那么，具体什么情况下可以报销？如何申请？本文为您详细解读。

根据最新医保政策，交通事故医疗费用的报销主要分为以下几种情况：

1. 全责情况下可以报销：如果事故责任完全在参保人本人，可以申请医保报销。需要提交《道路交通事故认定书》或《外伤无第三方责任承诺书》。

2. 无责情况下不能直接报销：如果事故由第三方造成，原则上应由责任人承担医疗费用。但如果责任人逃逸或无法确定，可以申请医保基金先行支付。

3. 部分责任情况下的报销：如果事故责任由双方共同承担，医保会根据责任比例进行报销。例如，如果参保人承担30%的责任，那么医保将报销除第三方应承担70%之外的剩余部分。

让我们通过一个具体案例来说明：

2024年8月，王大爷将黄豆杆晾晒在路上，导致老张驾驶摩托车经过时避让不及摔倒，最终因颅内出血抢救无效死亡。交警认定老张负70%责任，王大爷负30%责任。老张的儿子带着10万元医疗单据前往医保机构报销时，却被告知只能报销7万元，剩余3万元不能报销。

为什么会出现这种情况？根据《社会保险法》第三十条规定：“应当由第三人负担的”不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此，在涉及第三方责任的交通事故中，医保报销需要扣除第三方应承担的部分。

1. 准备必要材料：包括道路交通事故认定书、外伤无第三方责任承诺书等。

2. 如实申报：切勿隐瞒事实或提供虚假材料。例如，叶某某在浙江嘉兴就因隐瞒交通事故事实，通过虚假承诺骗取医保报销17101.48元，最终被判处有期徒刑九个月，并处罚金人民币五千元。

3. 及时申请：如果符合报销条件，应及时向当地医保部门提交申请。医保经办机构会在5个工作日内完成审核，并决定是否先行支付。

• 《中华人民共和国社会保险法》第三十条
• 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

1. 如果事故责任明确且第三方愿意承担费用，应优先由第三方支付。
2. 在申请报销时，务必提供真实、完整的材料，避免因小失大。
3. 对于责任划分有争议的案件，可以先通过法律途径明确责任后再申请报销。

这一医保新政的实施，无疑为交通事故受害者提供了更多保障。但同时也要提醒大家，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，不是“唐僧肉”，任何骗取医保基金的行为都将受到法律制裁。