航空总医院刘芳主任推荐：冠心病药物管理新指南
航空总医院刘芳主任推荐：冠心病药物管理新指南
近日，世界心脏联合会更新了心血管疾病二级预防“路线图”，航空总医院心血管内科二病区主任医师刘芳接受《生命时报》采访时表示，患者应遵医嘱用药并配合使用6种方法来控制冠心病。其中包括接种流感疫苗、心脏康复、严格戒烟、每天动起来、地中海饮食以及保持体重不超标。此外，“路线图”还推荐5类药物作为心血管疾病的一线疗法，如抗血小板药、降脂药、β受体阻滞剂、降压药及抗炎治疗。这些措施有助于降低复发风险和死亡率，提高生活质量。
一、最新药物治疗进展
在冠心病药物治疗领域，韩雅玲院士团队发布了2024年的重要研究进展，其中最引人注目的是抗血小板治疗策略的优化。
1. 降阶抗血小板治疗策略：短双联抗血小板治疗（DAPT）转P2Y12抑制剂单药治疗
ULTIMATE-DAPT研究是由我国陈绍良教授牵头的一项大规模、国际多中心、安慰剂对照的双盲研究，旨在评价接受PCI的ACS患者服用1个月DAPT（阿司匹林+替格瑞洛）后，与继续DAPT策略相比，降阶为替格瑞洛单药治疗的临床获益情况。共入选3505例ACS患者，行药物洗脱支架（DES）置入后接受1个月DAPT（阿司匹林+替格瑞洛）无事件者3400例入选此研究，以1∶1的比例随机接受替格瑞洛单药或替格瑞洛+阿司匹林治疗11个月。研究设定了2个主要终点，① 优效性终点，即随机后11个月内（术后1～12个月）的临床相关出血的发生率[出血学术研究联合会（BARC）定义的2型、3型、5型出血]；② 非劣效性终点：随机后11个月内主要不良心脑血管事件（MACCE），定义为心原性死亡、心肌梗死（MI）、缺血性卒中、肯定的支架内血栓和临床驱动的靶血管血运重建。
研究结果显示，在临床相关出血方面，替格瑞洛单药组和DAPT组的事件发生率分别为2.1%和4.6%[风险比（HR）=0.45，95%置信区间（CI）：0.30~0.66，P＜0.0001]。在MACCE方面，替格瑞洛单药组和DAPT组的事件发生率分别为3.6%和3.7%（绝对差异：-0.1%，95%CI：1.4%～1.2%，非劣效性界值为2.5%，P非劣效性＜0.0001）。敏感性分析结果显示，12个预设亚组在临床相关出血方面的获益上保持一致；MACCE仅年龄亚组（＜65岁和≥65岁）存在交互作用。
该研究首次将ACS后DAPT降阶时机缩短至1个月（TICO研究为3个月，STOPDAPT2 ACS研究为1～2个月），研究结果表明，1个月DAPT后降阶至替格瑞洛单药治疗与替格瑞洛联合阿司匹林双抗相比，显著减少临床相关出血风险55%，且并不增加MACCE风险。研究结果于2024年在美国心脏病学会（ACC）年会最新突破性临床研究专场公布，同步发表于《柳叶刀》杂志[Lancet 2024；403（10439）:1866]。
2. 降阶抗血小板治疗策略：降低P2Y12抑制剂强度
TALOS-AMI研究是一项由韩国学者牵头完成的多中心、开放标签、非劣效、随机对照研究。研究结果表明，经治疗稳定的AMI患者，无须参考血小板功能或CYP 2C19基因检测结果，1个月后直接从替格瑞洛降阶至氯吡格雷与持续使用替格瑞洛相比，可显著降低主要不良心血管事件（MACE）和临床相关出血风险，且不增加缺血事件风险。
本研究针对其中缺血高危的亚组患者[定义为糖尿病（DM）、慢性肾脏病（CKD）、多支PCI、3处以上靶病变、病变总长＞60 mm、≥3枚支架、左主干（LM）病变或分叉病变双支架]进行分析。结果表明，AMI患者1个月后从替格瑞洛降阶至氯吡格雷治疗，无论是缺血高危还是非缺血高危患者，均有相同的减少出血的临床获益，且不增加MACCE风险。试验结果2024年发表于《美国医学会杂志·心脏病学》[JAMA Cardiol 2024；9（2）:125]。
3. 降阶抗血小板治疗探索进入深水区：早期无阿司匹林策略的争议
T-PASS研究是一项在韩国进行的多中心、开放标签、随机临床试验，2850例接受Orsiro支架治疗的ACS患者被随机分配（1∶1）接受＜1个月的DAPT后接受替格瑞洛单药治疗（90 mg，每日两次）（1426例）或12个月的基于替格瑞洛的DAPT（1424例）。试验组阿司匹林中位停药时间为16天。主要终点是全因死亡、MI、支架内血栓形成、卒中和大出血1年净临床获益的复合终点。
该研究首次探索了ACS患者在DES置入术后1个月内停用阿司匹林的可行性和安全性。研究结果显示，替格瑞洛单药治疗组和DAPT组1年主要研究终点事件发生率分别为2.8%和5.2%（P非劣效性＜0.001；P优效性=0.002），替格瑞洛单药治疗组临床获益主要来源于BARC 3型或5型出血事件的降低（1.2%对3.4%；HR：0.35；95%CI：0.20～0.61；P＜0.001），而两组MACCE无显著差别。研究结果2024年发表于《循环》杂志[Circulation 2024；149（8）:562]。
二、生活方式管理建议
航空总医院心血管内科二病区主任医师刘芳在接受《生命时报》采访时，还强调了生活方式管理的重要性。她建议冠心病患者在节日期间要注意以下几点：
饮食方面：避免暴饮暴食，少食多餐，多吃全谷物和深色果蔬，少吃高油、高盐、高糖食物。
作息方面：保持规律作息，确保6-8小时睡眠，避免熬夜。
情绪管理：保持情绪稳定，避免过度兴奋或焦虑。
用药提醒：即使在节日期间也要按时服药，可使用分药盒和闹钟提醒。
预防感染：注意个人卫生，戴口罩，勤洗手，避免人员密集场所。
这些生活方式的建议与药物治疗相辅相成，能够更好地控制病情，降低心血管事件的风险。
三、总结
世界心脏联合会最新发布的“路线图”强调了药物治疗和生活方式管理的双重重要性。韩雅玲院士团队的研究为冠心病的药物治疗提供了新的优化方案，而航空总医院刘芳主任的生活方式建议则为患者提供了实用的日常管理指导。通过药物治疗和生活方式管理的双重努力，可以有效控制冠心病，降低心血管事件的风险，提高患者的生活质量。