糖尿病主诉怎么写才规范？

糖尿病主诉怎么写才规范？

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来源

1.

https://www.haodf.com/citiao/jibing-tangniaobingshenjingbingbian.html

2.

http://lgfgxh.com.cn/article/09B886E3E3FF479C9CDAA81D57E7E77E?type=16

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http://zgba.org.cn/Magazine/Show.aspx?ID=54125

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http://www.huashanghui08.com/post/40772.html

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https://www.changgung.hospital/m/news-1.aspx?type=Photo&id=2025010916080310791&mid=45&bid=3

在临床工作中，病历是医生了解患者病情、制定治疗方案的重要依据。而主诉作为病历的开篇，更是直接关系到后续的诊断和治疗。对于糖尿病患者而言，规范书写主诉不仅能帮助医生快速把握病情，还能为及早发现并发症提供线索。那么，如何才能写出规范的糖尿病主诉呢？

主诉是指患者就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。它应该简明扼要，重点突出，通常控制在20字以内。主诉的书写需要遵循以下原则：

• 客观性：使用患者原话，避免主观判断
• 准确性：时间描述要精确，症状描述要具体
• 完整性：包含主要症状和持续时间两个要素

糖尿病的典型症状包括多饮、多尿、多食和体重下降（即“三多一少”）。在书写主诉时，应重点关注这些症状及其持续时间。此外，还需注意以下几点：

1. 突出典型症状

如果患者存在典型的“三多一少”症状，应在主诉中优先描述，并注明持续时间。例如：

• “口干、多饮、多食伴体重下降2个月”
• “乏力、双下肢酸胀不适2月”

2. 记录并发症相关症状

糖尿病常见的并发症包括神经病变、视网膜病变等。如果患者出现相关症状，也应在主诉中体现：

• “发现血糖高1年余，双下肢麻木、发凉、刺痛4个月”
• “视力模糊伴多饮、多尿3个月”

3. 准确记录时间

时间是主诉中的关键信息，它有助于判断病情的发展阶段。无论是症状出现的时间，还是诊断的时间，都应尽可能精确。

让我们通过一个实际案例来理解规范的糖尿病主诉应该如何书写：

患者基本信息：陈阿姨，67岁

主诉：口干、多饮伴体重下降3个月，发现血糖升高2年

现病史：患者于2年前体检时发现血糖升高，当时测得空腹血糖16.7mmol/L，糖化血红蛋白11%。近3个月来，患者出现明显口干、多饮症状，每日饮水量约3000ml，伴体重下降约5公斤。曾在外院就诊，给予口服降糖药物治疗，效果欠佳。

既往史：高血压病史5年，冠心病病史3年

这个主诉的书写体现了以下特点：

1. 症状描述准确：突出了糖尿病的典型症状（口干、多饮、体重下降）
2. 时间记录清晰：分别记录了症状出现时间和血糖升高发现时间
3. 信息完整：包含了主要症状和持续时间两个要素

在书写糖尿病主诉时，以下几点需要特别注意：

1. 避免使用诊断性语言：主诉应是患者自己的描述，而不是医生的诊断。例如，应写“口干、多饮”，而不是“糖尿病症状”。

2. 不要遗漏时间信息：时间是判断病情发展的重要依据，必须准确记录。

3. 症状描述要具体：如“每日饮水量约3000ml”比“喝水多”更具体。

4. 注意症状的逻辑顺序：通常按照症状出现的先后顺序书写。

5. 避免过度冗长：主诉应简洁明了，一般不超过20字。

规范书写糖尿病主诉，不仅能帮助医生快速了解病情，还能为及早发现并发症提供线索。因此，掌握正确的书写方法，对提高诊疗效率具有重要意义。