蓝皮书发布：医保基金监管面临五大挑战，创新监管体系迫在眉睫

蓝皮书发布：医保基金监管面临五大挑战，创新监管体系迫在眉睫

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https://cn.chinadaily.com.cn/a/202410/22/WS671770b9a310b59111d9f4ab.html

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https://www.stdaily.com/web/gdxw/2024-10/22/content_246077.html

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http://sy.mva.gov.cn/szyw/202306/t20230612_80810.html

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https://www.gov.cn/zhengce/zczhjd/zcjc/zlbzhgsms/jqybjjsycthjg/home.htm

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https://www.phirda.com/artilce_37585.html?module=trackingCodeGenerator

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http://wsjkw.hebei.gov.cn/zwyw/406957.jhtml

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https://www.hegang.gov.cn/hegang/ylbz/202307/40e233b2def24bbb8a8bc4dc346e734a.shtml

2024年10月22日，由《中国医疗保险》杂志社研创、社科文献出版社出版的《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》在京正式发布。这份被誉为医保基金监管领域“风向标”的蓝皮书，不仅系统总结了我国医保基金监管工作的阶段性进展，更深入剖析了当前面临的挑战与机遇，为坚决守住医保基金安全底线提供了强有力的决策参考。

蓝皮书指出，当前医保基金监管面临着前所未有的挑战。从宏观层面看，人口老龄化加剧、医药费用持续攀升，使得医保基金长期可持续运行压力增大。从制度层面看，医保基金监管法治建设相对滞后，多层次法规体系尚待完善。从执行层面看，监管力量不足、监管能力有待提升等问题依然突出，难以完全适应庞大的监管业务需求。

更令人担忧的是，随着医保制度改革的深入推进，一些新风险、新挑战也随之而来。不法分子利用区块链、大数据等新技术进行违规操作，使得骗保手段更加隐蔽和专业化。例如，篡改肿瘤患者基因检测结果、长期保管医保卡套取资金等行为，给监管工作带来了新的难题。

面对严峻的监管形势，国家医保局坚持宽严相济、标本兼治的原则，不断创新监管方式，提升监管效能。

强化监督检查，形成高压态势

国家医保局通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合的方式，持续巩固基金监管高压态势。据统计，截至2024年9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索开展的专项飞检，定点医药机构达185家，查实欺诈骗保机构111家。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。

推进智能监控，提升监管效能

针对监管对象多、难度大的实际情况，医保部门积极运用现代信息技术，推进智能监控常态化。通过建立医保智能监控系统，实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。浙江省在“智慧医保”平台上建立了以大数据为依托的动态事后监管体系，自2022年上线以来，预警涉及统筹基金支出金额27.37亿元，风险就诊条数649.62万条。

完善制度体系，加强部门协同

国务院办公厅印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》明确提出，要推进医保基金监管制度体系改革，构建基金监管法治体系。同时，强化部门综合监管机制，建立跨部门协同监管模式，降低制度性交易成本。目前，医保、公安、卫生健康等部门已建立联合检查、信息互通工作机制，初步形成五部门综合监管态势。

面对医保基金监管的复杂形势，蓝皮书建议，要坚持以人民健康为中心，完善基金监管体系建设，健全医保基金监管多层次法规体系。同时，要着眼系统性布局，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

加强法治建设，推进依法监管

《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布和实施标志着我国医保基金监管工作向依法监管迈出了里程碑式的第一步。未来，需要更高层次法律的强力支持，同时进一步完善执法监督机制，确保法律法规在全国范围内真正得到贯彻落实。

推进技术创新，提升监管能力

智能化监控系统将依托全国统一的医保信息平台，整合各地的医保数据资源，形成实时监控的能力。依托大数据分析、人工智能算法，可在基金支付和医疗行为监控中实现自动化处理，及时发现和预警违规行为。国家应继续推动医保大数据和智能监控知识库建设，加快基金监管子系统开发，进一步推广和应用在地方试点中积累的成功经验，推动新技术成果转化。

强化协同监管，构建共治格局

医保基金监管需各部门密切配合，打破部门壁垒。跨部门的联合执法机制应进一步完善，特别是在打击骗保行为方面，医保、卫生健康、市场监管、公安等部门需更加紧密地协作，通过共享信息和联合行动，确保对各类违法行为及时和有效查处。随着异地就医结算政策的推广，需加强顶层设计，建立和完善更高水平的区域性协作平台，进一步推动统一结算标准和畅通数据共享机制，通过制度进一步明确各部门、各地区的责任分工，构建全国范围内的协同监管网络。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全与否直接关系到广大参保人员的切身利益。面对当前医保基金监管的复杂形势，我们既要看到挑战，更要坚定信心。在党中央和国务院的坚强领导下，在社会各界的共同努力下，我们一定能够织密织牢医保基金监管网，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为建设健康中国作出新的更大贡献。