浅谈负压伤口治疗

浅谈负压伤口治疗

负压伤口治疗（NPWT）是一种促进伤口愈合的新型治疗方式，通过增强伤口渗液引流、加快感染腔隙闭合等机制，在多种伤口治疗中展现出显著效果。本文将详细介绍NPWT的发展历程、系统组成、作用机制及其在临床应用中的优势与局限。

现今社会，人口老龄化严重，慢性伤口患者增加，常见的慢性伤口有糖尿病足、压疮、造口、下肢静脉性皮肤溃疡和动脉性皮肤溃疡等，术后切口感染或切口不愈合等一系列并发症的发生率也不断增加。伤口愈合时间的延长,以及患者对伤口愈合和美观的越来越高的要求，这些都急需更专业的伤口治疗和管理。

随着社会的进步、医学的发展，近二十年来兴起一种促进伤口愈合的新型治疗方式，即负压伤口治疗（NegativePressureWoundTherapy，NPWT）。这一技术不但可以增强伤口渗液的引流，而且能显著加快感染腔隙的闭合，促进伤口愈合，大幅度减少抗生素的使用，有效防止感染的发生。

负压伤口治疗（NPWT）是国际上普遍采用的说法，又可被称为：负压封闭引流（Vacuumsealingdrainage，VSD）、负压辅助闭合（Vacuumassistedclosure，VAC）、局部负压治疗（Topicalnegativepressure，TNP）、吸引创面闭合疗法（Suctionwoundclosuretherapy，SWCT）等。

目前，NPWT已经成为多种不同类型伤口的一种重要治疗手段，被广泛应用于一系列难以愈合伤口的治疗，包括急性、慢性、感染性伤口。

NPWT的发展

早在20世纪70年代就有应用负压技术治疗难愈性伤口的文献报道。

1985年，美国医师Chariker和Jeter用纱布包裹引流管置入伤口中，盖上透明密封贴膜，并将引流管连接到负压泵治疗肠瘘患者，取得良好疗效。

1986年，前苏联Kostiuchenok和Davydov等，应用负压吸引与外科清创来治疗感染创面，发现此疗法可以显著降低创面的细菌负荷，创面愈合明显加速。

1991年，Davydov等对负压技术与单纯外科清创术在治疗化脓性伤口方面的疗效进行对比，结果显示负压技术可增强免疫能力，降低感染的发生率；同年，日本医师Nakayama等应用类似治疗装置也取得较好疗效。

1992年，德国医师Fleischmann应用负压技术治疗合并软组织损伤的开放性骨折患者，观察到经过负压吸引治疗后，伤口更易愈合。

1994年，裘华德教授等在国内率先引进这一新型负压引流技术。

1997年，美国医师Morykwas等采取可控制时间和压力值的负压设备，使用多孔医用海绵代替普通纱布，完成了间断负压及低负压治疗的一系列研究和临床实践。

近年来，国内诸多学者将其应用于各种急、慢性复杂创面的治疗，在促进移植皮肤的成活方面取得了良好的效果。现在伤口负压治疗，一般分两种模式：一种是持续负压治疗，即24小时不间断的进行负压吸引治疗；另一种是间歇负压治疗，比如负压吸引5分钟，然后间歇3分钟，不断循环。

NPWT系统的组成

负压伤口治疗系统的组成，包括：引流海绵、封闭膜、引流管、和负压源。

1、引流海绵

引流海绵是直接覆盖在伤口的医用海绵，一般负压引流套装中会匹配相应的海绵，不要随意使用其它海绵代替。

2、封闭膜

在医用海绵覆盖伤口后，需要用封闭膜覆盖医用海绵。这种封闭膜是生物半透膜，它可以使膜内侧的水分和空气透出去，但是膜外侧的物质无法进到内侧，所以能够保持一定的透气性和透湿性。

3、引流管

引流管是连接伤口的泡沫敷料跟外面负压源的通道。负压引流是通过负压引流装置，将伤口内的坏死组织或脓性组织引流出体外，创造有利于伤口恢复的环境。因此，引流期间要注意伤口引流管道是否通畅，发生堵塞时予以及时冲洗，保持引流管通畅。

4、负压源

负压源一般有医院里的中心负压，现在也有一些便携式的负压装置，可以提在挎包上，对于走动的病人来说比较方便。在使用时，要注意合理设置负压引流的压力值。

NPWT的作用机制

自从伤口负压疗法被引入临床以来，对复杂创面处理产生了重大的影响，而且应用范围在不断扩展，目前已经成为处理创面、促进愈合的重要手段之一。随着临床的大量应用，其作用机制也得到进一步的研究。

1、稳定创面局部环境

湿润的局部环境可以活化组织基质、激活生长因子、加速创面上皮再生、促进创面修复愈合。NPWT通过半透膜将创面临时封闭，能够限制气体通透和水分蒸发；负压吸引时，压缩的海绵敷料中充满液体，可以提供额外的水分。通过以上途径，NPWT可有效封闭创面，保持创面湿润和适宜的局部环境，为组织修复与愈合创造有利条件。

2、促使伤口组织发生宏观形变

宏观形变是指肉眼能够观察到的组织形变。皮肤和组织在自然状态下都存在张力，当由于创伤或手术产生切口时，这个张力就会将伤口边缘向两侧牵拉，阻碍伤口闭合。在NPWT的应用过程中，负压吸引使伤口外缘向中心靠拢，从而发挥收缩伤口、促进敷料与伤口基底接触、平均分布伤口负压压力、清除伤口渗出和感染源的作用。

3、促使伤口组织发生微观形变

微观形变是指发生在细胞水平的细胞延展和变形，以及细胞间隙变形。NPWT负压产生的抽吸作用和海绵对组织表面的压力，可使部分创面组织陷入海绵孔隙中，从而使创面组织产生微形变与界面间的应力。

微形变及局部应力可促使血小板及内皮细胞产生血小板源性生长因子，促使成纤维细胞、平滑肌细胞、单核细胞的增生和游走，并能促进胶质细胞增生；微形变及局部应力还可引起组织张力发生变化，促进细胞增殖和分化，加快新生肉芽组织的形成。

4、减轻水肿、清除伤口渗出物

无论是急性还是慢性伤口，一般都伴有水肿的存在。水肿是细胞外液过度累积的结果，过量的细胞外液能够通过淋巴管引流，淋巴管引流功能的缺失和下降会导致淋巴水肿。

NPWT的抽吸作用可以将伤口内产生的部分渗出物清除，以此降低伤口的进一步水肿。另外，水肿会增加组织的张力，降低创面组织灌注，所以，在应用NPWT在减轻水肿的同时，也会改善组织血供。

5、改变创面血流灌注

创面修复过程中必需的氧和营养物质，只有通过血流才能运输到创面，而局部产生的毒性物质和代谢产物等也会经血流输送出创面。在应用NPWT治疗时，创面大部分区域氧浓度是增高的，但由于海绵对创面的压力，浅层血流灌注减低，呈低氧状态，而低氧状态能刺激血管内皮生长因子的表达，促进血管再生。

有研究发现，NPWT不仅可以使伤口产生大量肉芽组织，同时也会伴随大量新生血管的形成，从而增加局部血流。因此，NPWT通过改变创面内的血流动力学和促进血管再生来增加血流灌注。

NPWT的适应症、禁忌症

多数学者认为，将负压技术应用于伤口治疗是重大的医学进步，可以在较大程度上减少伤口局部对药物和治疗环境的依赖。目前，负压伤口治疗已经可以用来治疗各种类型的伤口：

1、各种难治性伤口：糖尿病溃疡、压疮、静脉溃疡等慢性伤口；

2、面积较小的II度烧伤创面：植皮再造的受皮区和供皮区；

3、感染伤口：已经感染或污染，不适宜皮肤移植的伤口；

4、另外，渗出较多的伤口、感染风险较大的急性伤口、骨科创伤性伤口、软组织损伤、外科伤口等也可用NPWT进行治疗。

伤口负压治疗（NPWT）用于糖尿病足的治疗

负压治疗的禁忌，只能说是相对禁忌，因为现在有些还是有争议的。目前认为要慎用或者不用负压治疗的，主要有以下几种情况：

1、对于癌性肿瘤的伤口，最好不要使用负压，使用负压装置虽然能够促进创面生长，但同时也担心会促进肿瘤细胞生长；对厌氧菌感染的伤口、骨髓炎、瘘管或合并恶性病变的伤口禁忌使用；同时，NPWT不能直接应用于暴露的神经、吻合术口、血管或重要器官等；

2、另外，伴有活动性出血、凝血功能障碍和使用抗凝剂治疗的患者，上负压之后出血会更快，所以在使用负压治疗时要特别谨慎。

3、最后，大面积烧伤的病人，在休克期没有纠正休克的状态下最好也不要使用负压装置，因为负压装置一上，病人的体液丢失会加快，休克有可能会加重。

一次性切口负压治疗系统

随着负压治疗系统的技术革新，一次性便携式负压引流产品逐步出现在伤口管理市场中。3M旗下的Acelity公司在2010年上市推出的便携式负压治疗系统Prevena™，可用于心血管和胸外科（胸骨切口）、骨科手术（髋关节置换术）和产科/妇科（剖腹产-子宫切除术）中。这款产品有着便携式的负压泵，在敷料配套装置中，负压引流出的液体通过一个小型的积液罐进行储液。

Prevena™切口管理系统

有研究显示，Prevena™切口管理系统与标准的围手术期感染预防和精细的外科技术联用时，可能有助于降低血管手术患者腹股沟手术部位感染(SSI)的发生率。2011年，施乐辉推出了“一次性便携式负压引流产品（PICO™）”，该负压治疗系统设备由无菌泵和多层粘性敷料构成。

负压泵便携轻巧，敷料含有硅酮粘性伤口接触层、空气层、吸收层和透明膜背衬，可自行吸收渗液，无需积液罐，这些都大大增加了该产品的便携能力及其使用时间和范围。

国际伤口愈合联盟发布的共识指南指出，高达60%的手术部位感染都是可以预防的；《医学技术创新简报》MIB报告也指出，相比标准的外科用敷料，PICO™作为一种替代方案，预防手术部位并发症的效果可能更好。

PICO™一次性切口负压产品

PICO™的临床应用：

1、PICO™用于闭合切口，患者手术部位的感染率较低，但对于手术部位其他并发症的影响不确定，如伤口开裂、血肿、延迟愈合或过多的疤痕形成。

2、在使用PICO™时应慎重选择患者。医护人员在考虑使用PICO™时，应考虑与手术部位并发症和感染的相关因素，包括：年龄、基础疾病、肥胖、吸烟、伤口分类、手术部位和复杂性等。

3、PICO™适用于一些不需要频繁更换敷料的闭合切口，如少量渗出和中度渗出的伤口；大量渗出的伤口因需要多次进行敷料更换而不适合使用PICO™。

目前，PICO™已获准用于多种适应症，且在降低闭合手术切口的高危感染方面，表现出显著的临床效果，这对于改善患者预后具有重要意义，是一种经济高效的便携式解决方案。

2016年，Convatec也推出了便携式负压治疗系统产品Avelle™，在结构上有一定的创新，在国外市场占有一席之地。

NPWT面临的问题

负压伤口治疗是一种高效促进伤口愈合的治疗技术，与临床常规开放式换药相比，具有创面愈合速度快、低感染率、较少更换敷料次数等优势。但在应用NPWT治疗时，仍然存在各种问题，需要通过不断研究和临床实践进行完善。

1、负压失效

相关因素：

①中心负压消失：中心负压源障碍；

②引流管扭曲、脱落：患者翻身活动时拖、拽、拉等动作可引起管道脱落或弯折；

③密封不严：引流瓶漏气、各管道连接处不牢、生物半透膜黏贴不全或破裂；

④引流管堵塞：血液分泌物粘稠，凝固在管道内。

2、疼痛

相关因素：

①心理因素：患者因对手术及术后可能出现的情况缺乏了解，会伴有焦虑、恐惧等负面心理，这些心理因素会提高患者对疼痛的敏感性，使痛觉加重；

②负压吸引力过大可造成局部疼痛。

3、并发症

（1）低蛋白血症

相关因素：

①自身营养失调：与疾病、不合理饮食有关；

②NPWT吸出大量的渗物：创面过大，吸出的渗液过多，而渗物中含有大量的蛋白质。

（2）出血

相关因素：手术创面大、深,负压吸引力过大或引流管紧贴血管而增加了出血的危险。

（3）压疮、深静脉血栓、关节僵硬等

相关因素：

①由于持续负压吸引的患者需长期卧床，且没有及时更换体位；

②因疼痛或管道多且复杂，不进行肌肉和关节功能锻炼等。

因此，NPWT技术应用于伤口管理时，必须重视堵管、压力失效、并发症等一系列问题，才能使NPWT得到更成功的应用，使患者更早达到理想的治疗目标。负压伤口疗法不仅在三甲医院具有一定市场，在二甲和一甲医院也具有很大的潜力，当然这也基于目前中国经济的高速发展。

根据国家统计数据，中国从2010年至2016年，平均交通事故发生数为每年204337起，其中机动车交通事故发生数为每年188923起，事故受伤人数，每年平均223962人，其中机动车交通事故受伤人数为每年平均208154人。

单是交通事故这一项，中国就有巨大的伤口数量，伤口管理产品就有巨大的潜力；另外，中国人口老龄化同样是伤口管理产品的市场驱动力。这一系列因素都说明负压伤口治疗系统（NPWT）和以PICO™为代表的便携式负压治疗产品在中国是具有发展前景的。

负压伤口治疗系统（NPWT）是一种高效、简单、经济的可以促进伤口愈合的疗法，具有独特优势。相信将来会有更多专家和学者，通过对NPWT的高质量的研究，制定出相关的、更为完善的临床应用指南，为日后在不同类型伤口和伤口的不同分期中的使用提供更加完善的科学依据，以促进负压伤口治疗技术的发展，提高临床治疗水平，造福更多患者。