重磅！GINA 2024 哮喘防治指南发布，更新要点抢先看！

重磅！GINA 2024 哮喘防治指南发布，更新要点抢先看！

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腾讯

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https://new.qq.com/rain/a/20240509A00Q7400

随着 2024 年世界哮喘日的到来，最新版《全球哮喘管理和预防策略》报告（GINA 2024）也于北京时间 2024 年 5 月 7 日在全球哮喘防治倡议（GINA）官网（https://ginasthma.org/）正式发布。本文整理了该版报告的更新要点，以供读者快速浏览。

关于哮喘诊断

1. 对临床实践诊断流程图（框 1-1，P25）进行了修订。允许医生根据当地情况选择不同的初始肺功能测试方法，例如肺量计法或呼气峰流量（PEF）测定。PEF 测定虽不如肺量计法准确，但其可用性更好，且较单纯依据症状进行哮喘诊断更为可靠。

临床实践诊断流程图（框 1-1，P25）

2. 对识别可变性呼气气流受限的标准进行了澄清（框 1-2，P26），并提供了关于停用支气管扩张剂的更多细节。

3. 美、欧相关学会组织建议：将支气管扩张剂反应性标准，从较基线增加 ≥ 12% 预测值和 200 mL 改为较基线增加 > 10% 预测值，但 GINA 经过再次审查后未采纳，并明确提出，在目前的临床实践中应避免使用该标准进行诊断决策（p29）。

关于咳嗽变异性哮喘

1. 增加了更多关于哮喘临床表型的信息（P24、P32），其中包括咳嗽变异性哮喘以及咳嗽为主的哮喘等。这些表型在一些国家很常见。

2. 在临床实践中，咳嗽变异性哮喘可能很难与其他病因的慢性咳嗽相鉴别，因为这类患者的肺量计法检查可能是正常的，而其可变性气流限制只能通过支气管激发试验来确定。

3. 一些咳嗽变异性哮喘患者后期也可能出现喘息和支气管扩张剂反应性。

4. 咳嗽变异性哮喘的治疗与一般哮喘治疗相同；停用吸入皮质类固醇（ICS）后，咳嗽可能复发。

关于哮喘控制的评估

1. 明确了症状控制评估不应局限于最近 4 周，但目前还没有更多经过验证的工具，用来评估比 4 周时间更长的症状控制，并且患者在回忆症状时很可能出现偏差。

2. 继续强调不能仅评估症状控制情况，患者病情恶化的其它风险因素（包括急性加重史）、肺功能的加速下降和药物不良反应等也应纳入其哮喘控制的评估之中（框 2-2，P37）。

3. 尽管 ICS 治疗可显著降低哮喘急性加重频率，而且未使用 ICS 的患者的严重急性加重与其肺功能的更多下降相关，但目前没有明确证据表明， ICS 本身可以阻止持续性气流受限的长期发展（P42）。

关于哮喘治疗目标

1. 强调了哮喘治疗的目标是要达到尽可能好的长期哮喘控制结果，包括长期症状控制和长期将病情恶化、肺功能下降及药物不良反应的风险降至最低。

2. 明确了知晓患者及其护理者的哮喘治疗目标也很重要，因为其可能不同于医疗目标（框 3-2，P50）。

关于哮喘缓解

1. 新增了一节关于哮喘缓解的内容。主要概述了儿童和成人哮喘，在治疗后和治疗期间临床和完全（病理生理）缓解的临床实践和研究。建议在与患者及其父母/监护人沟通时，应考虑这些内容与观点（P50）。

2. 治疗期哮喘缓解的概念与 GINA 的哮喘治疗长期目标相一致（框 3-2，P50），而且个体患者的治疗目标应该是可以实现的。

关于成人和青少年哮喘的初始治疗（路径 1 和 2）

1. 对路径 1 和 2 初始治疗步骤选择的建议有重要改变，并对相关表格进行了更新（框 4-4，P75 和框 4-5，P76）。相关建议和更新都是基于证据（如有）和共识做出的，因此其阈值标准可能不太准确。

2. 新的治疗流程图（框 4-5，P76）包括了 GINA 的哮喘管理循环，以提醒读者哮喘治疗不仅仅是药物治疗。

成人和青少年哮喘患者初始治疗方案选择流程图（框 4-5，P76）

3. 在路径 1 中，按需使用低剂量 ICS-福莫特罗仍然是第 1 步和第 2 步的首选方案，并继续将其统称为「第 1-2 步」。但在确定哪些患者需要从第 3 步开始治疗，即开始使用低剂量 ICS-福莫特罗作为起始维持和缓解治疗（MART）方面，新报告建议对存在以下临床因素的患者，可考虑从 MART 开始：每天都会出现症状、正在吸烟、肺功能低下、有近期严重急性加重史或曾有危及生命的急性加重发作史、支气管收缩感知受损（如初始肺功能低下但症状很少的患者）、严重气道高反应性，以及当前暴露于季节性过敏原等（P78）。

4. 在路径 2 中，尽管在临床试验中，维持性 ICS 治疗几乎可使每周有 2 天出现症状患者的严重急性加重风险减少一半，但这类患者对于每天使用 ICS 治疗的依从性很低。因此，对于这类患者（路径 2，第 1 步），仍然推荐每次使用 SABA 时都联用 ICS，而不是每天使用 ICS + 按需使用短效 β2 激动剂（SABA）（路径 2，第 2 步），以确保患者至少能接受一些 ICS，而不是单用 SABA。

关于成人和青少年哮喘的治疗图

1. 将哮喘管理循环图中（箭头圆圈，见框 4-7，P78 和框 3-3，P53）的「哮喘药物」更改为「包含 ICS 的哮喘药物」，以提醒读者所有的哮喘患者都应接受含 ICS 的治疗。

2. 在关于路径 1（框 4-7，P78）和路径 2（框 4-9，P86）中步骤 1~4 的文本起始部分，分别添加了新的简版主处理图。

路径 1 处理步骤 1~4（框 4-7，P78）

路径 2 处理步骤 1~4（框 4-9，P86）

关于路径 1 中抗炎缓解剂（AIR）治疗的药物和剂量

应临床医生要求，对框 48（P84）进行了扩展，使之显示了所有相关的 ICS-福莫特罗装置，包括干粉吸入器（DPI）和加压计量吸入器（pMDl），及其按年龄组和治疗步骤进行 AIR 治疗时的剂量、相应给药方案和单日最大吸入次数等。

关于倍氯米松-福莫特罗用于 MART 方案的剂量

1. 基于相关证据，新报告认为，对于成人和青少年患者，当倍氯米松-福莫特罗（100/6 mcg）用于 MART 方案时，可以使用与 ICS-福莫特罗（72 mcg 计量剂量，54mcg 递送剂量）相同的最大单日总剂次数，即一天内最多总共吸入 12 次。

2. 对于 6~11 岁的儿童，建议使用布地奈德-福莫特罗进行 MART 处方，推荐的最大单日总计量剂量为48 mcg（36 mcg 递送剂量）。

3. 大多数患者在任何一天需要的药物剂量都较上述建议中的最大剂量要少得多（框 4-7，P78）。

关于 ICS-福莫特罗作为其他 ICS-LABA 方案的缓解剂

仍然建议不要使用ICS-福莫特罗作为使用 ICS 和长效 β2 激动剂（LABA，ICS-LABA）联合维持治疗患者的缓解剂，因为缺乏这种方法的安全性或有效性证据（P69）。而且一项新证据表明，以这种方式使用两种不同的 LABA，可能与不良事件增加有关（P82）。

关于白三烯受体拮抗剂

新报告中凡是提到孟鲁司特的地方，都提醒医生要告诫患者或其父母及监护人注意避免该药的不良反应。包括新发的噩梦和行为问题，以及某些患者的自杀意念等。

关于高剂量 ICS

新报告中建议将高剂量 ICS 作为成人和青少年治疗方案的地方，都重申该方法仅限于短期使用，例如3~6个月，以最大限度减少其潜在不良影响。

关于添加长效毒蕈碱拮抗剂（LAMA）

新报告指出，亚组分析表明与三联治疗（ICS+LABA+LAMA）相关的需要口服皮质类固醇（OCS）的严重急性发作的减少主要见于前一年有哮喘急性发作史的患者（P91），也就是说 ICS+LABA+LAMA 主要适用于这类患者。

关于对 2 型靶向治疗反应良好的重度哮喘

1. 指南更新并澄清了关于对 2 型靶向治疗反应良好的重度哮喘患者，减少哮喘治疗的建议。并以减少和停止维持性 OCS（如果使用）作为最高优先级。

2. 一项成人随机对照试验表明，对贝那利珠单抗（benralizumab）反应良好患者被随机分组到 MART 后，大多数人的维持性 ICS-福莫特罗剂量可缓慢减少；但不应完全停止重度哮喘患者的 ICS-福莫特罗维持剂量（P156）。该研究也为在接受第 5 步治疗的患者中使用 MART 提供了支持证据。

3. 在框 4-13 中提供了关于哮喘获得良好控制后停止治疗的其他建议（P102）。

关于 6~11 岁儿童哮喘的初始治疗

1. 新报告更新了框 4-10（P94）和框 4-11（P95）中的相关内容。其更新要点与前述成人和青少年哮喘初始治疗的更新要点基本相同。

2. 在有关治疗步骤的文本部分，增加了关于 6~11 岁年龄组相关研究、人群和结果的额外细节，包括在这些研究中每次与 SABA 联用时所用的 ICS 剂量等（步骤 1，P97）。

关于低、中、高剂量 ICS

1. 新报告在框 4-2（P71）中列出了单用或与 LABA 联用时，各种 ICS 的低、中、高剂量。并再次强调，该表并不意味着等效剂量。

2. 为清晰起见，添加了一个示例，用以表明，如果要将患者的治疗从一种 ICS 的「中等」剂量切换到另一种 ICS 的「中等」剂量时，可能会导致其疗效降低（或增加），以及病情失控或副作用风险增加。

3. 建议在治疗或吸入器装置发生任何变化后，应对患者进行监测，以确保其疗效的稳定性。

关于过敏原免疫疗法

1. 对过敏原免疫疗法的章节进行了更新（P104），包括为确保皮下免疫疗法（SCIT）的准备及安全使用必须遵守的质量保证、人员、培训、安全和管理协议等信息。

2. 新报告认为，过敏原免疫疗法可被视为重度哮喘的一种附加治疗，但只有在患者的哮喘症状和急性加重得到控制后，才可考虑使用。

GINA 2024 的其他更新

1. 关于轻度哮喘：对轻度和重度哮喘的用词提供了进一步建议（P43）。指出术语「轻度哮喘」是一个回顾性标签，因此，不能用来决定哪些患者适合接受第 1 步或第 2 步治疗。

2. 关于肺康复：提供了结构化门诊肺康复计划，在提高哮喘患者功能锻炼能力和生活质量方面获益的系统综述和荟萃分析证据（P60），并继续建议将肺康复用于因持续气流受限而出现呼吸困难的哮喘患者（第 7 节，P131）。

3. 关于 FeNO 的作用：提供了肥胖患者的炎症生物标志物，包括呼出气一氧化氮浓度分数（FeNO）存在差异的进一步证据（P31 和 P72）。新报告指出：

迄今为止，在孕妇中进行的最大规模 FeNO 指导哮喘管理研究没能显示其哮喘急性加重或围产期预后等指标优于常规治疗（P103）；FeNO 在临床实践中的主要作用仍然是帮助指导重度哮喘患者的治疗决策（P143）。

4. 关于预防呼吸道感染：提供了更多有关接种呼吸道合胞病毒、肺炎球菌和百日咳疫苗的信息（P106），以及减少婴儿呼吸道合胞病毒感染的干预措施（P206）。

5. 关于伴/不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎：基于最新证据更新了哮喘伴慢性鼻窦炎患者治疗结果的信息（P120）。

6. 关于急性哮喘：新报告指出：尽管整个 GINA 报告都非常强调尽量减少 OCS 的使用，以减少其长期累积的不良反应，但 OCS 在急性重度哮喘患者的管理中至关重要。

对于任何严重急性加重发作患者都应及时进行全面评估，优化其哮喘治疗，并考虑转诊寻求专家建议，以降低再次急性加重发作的风险（框 9-3，P165）。此外，新报告还更新了关于地塞米松使用的最新证据（P173）。

7. 关于预防职业性哮喘：这一新章节已被添加到新报告的第 13 部分（哮喘的初级预防，P208）。