指南共识｜中国银屑病生物制剂及小分子药物治疗指南（2024版）
指南共识｜中国银屑病生物制剂及小分子药物治疗指南（2024版）
银屑病的治疗已经进入靶向治疗时代，生物制剂和小分子药物的应用显著改善了患者的生活质量，特别是在中重度、难治性及特殊类型银屑病治疗方面发挥了积极的作用。如何合理、有效、安全地使用生物制剂及小分子药物已经成为临床工作中备受关注的问题。为此，我国银屑病诊疗及相关领域专家依据国内外研究数据和临床经验，结合中国银屑病患者的特点，在深入讨论的基础上制订了《中国银屑病生物制剂及小分子药物治疗指南（2024版）》，从生物制剂和小分子药物的应用原则与方法、疗效与安全性、患者的筛查与监测、常见问题与对策以及特殊人群应用的注意事项等方面，为临床医生提供了具体的指导意见。
一、生物制剂的临床应用
二、应用原则和推荐意见
（一）治疗选择
（二）疗效评估
（三）维持治疗与停药时机
三、用药前的筛查与治疗过程中的监测
四、联合治疗
五、治疗失败及疗效衰减现象与对策
（一）生物制剂
针对生物制剂的疗效衰减，可采取以下应对措施（推荐强度：C）：①联合免疫抑制剂如甲氨蝶呤以提高疗效并降低抗药物抗体的产生；②增加生物制剂的药物剂量或缩短用药间隔；③转换为其他生物制剂或小分子药物；④转换为传统治疗方法。关于生物制剂的转换，要把握慎重、科学、合理的原则，充分考虑患者需求、药物的疗效和安全性、生活质量评估及其他因素（给药间隔方案、给药途径及费用等）。
（二）小分子药物
六、特殊人群的应用
（一）妊娠期与哺乳期患者
（二）儿童及青少年患者
（三）结核感染患者
我国是全球第二大结核病高负担国家，银屑病患者有可能合并不同的结核病状态。已有许多使用TNF-α抑制剂的患者发生结核感染或再激活的报道，包括肺结核、肺外结核或血行播散性结核病。仍建议对准备接受所有生物制剂治疗的银屑病患者进行结核病筛查和评估。一般认为应用小分子药物阿普米司特治疗并不增加银屑病患者的结核感染风险，但对于拟接受JAK抑制剂（包括TYK2抑制剂）托法替布、乌帕替尼、氘可来昔替尼治疗的银屑病患者均应进行结核病筛查和评估，筛查内容同生物制剂。结核病筛查及处置流程见图1。
（四）HBV感染患者
我国是HBV感染高发地区，应重视生物制剂和小分子药物治疗后导致HBV再激活（HBVr）的风险。治疗银屑病的各种生物制剂有诱发HBVr风险，因此治疗前均应常规筛查HBV感染状况。对于不同HBV感染状态的患者，需根据具体情况决定是否接受生物制剂治疗，并监测肝功能及HBV-DNA水平。小分子药物诱发HBVr的情况尚缺乏系统研究数据，但某些JAK抑制剂属于诱导HBVr中高风险因素，开始治疗前也应进行HBV感染筛查。拟用生物制剂及JAK抑制剂治疗的银屑病患者HBV感染筛查及处置流程见图2。
（五）其他感染患者
临床研究表明，应用生物制剂和小分子药物治疗的银屑病患者发生上呼吸道感染较常见，应嘱患者提高预防意识。TNF-α抑制剂与侵袭性真菌感染的风险增加相关，建议具有相关高风险因素的银屑病患者在开始TNF-α抑制剂治疗前进行检查。部分生物制剂和小分子药物如托法替布等的应用与带状疱疹的发生率升高相关，在治疗期间要注意观察。
（六）心血管疾病风险患者
银屑病患者常合并高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病，多种生物制剂在治疗银屑病的同时还可通过减轻系统性炎症和改善血管内皮功能，进而降低心血管疾病风险。但TNF-α抑制剂禁用于合并Ⅲ、Ⅳ级心力衰竭的银屑病患者，对于Ⅰ、Ⅱ级心力衰竭的银屑病患者治疗前应做超声心动图，在射血分数低于50%时，应避免使用。
小分子药物在合并心血管疾病风险的银屑病患者的获益或安全性情况尚缺乏系统研究证据。阿普米司特具有减少患者内脏及皮下脂肪、抑制血管内皮炎症浸润等作用，或有助于改善心脏代谢疾病；未发现长期使用阿普米司特增加患者发生心血管事件的风险。托法替布可能增加发生心血管事件的风险，特别是高剂量应用时与静脉血栓事件相关，高危因素患者应避免使用。
（七）恶性肿瘤患者
生物制剂具有靶向免疫抑制作用，理论上有导致免疫监视功能减弱而发生肿瘤和进展的潜在可能，但目前的国内外研究均无明确证据表明生物制剂治疗银屑病会增加恶性肿瘤发生、复发、转移的风险。长期使用的安全性仍需进一步观察。恶性肿瘤患者并非生物制剂治疗的绝对禁忌，但需进行肿瘤筛查和严密监测。对于已治愈或长期未复发的恶性肿瘤患者，可考虑使用生物制剂；而对于正在接受治疗或未满5年的患者，应谨慎评估后使用。同时，使用生物制剂期间需密切监测肿瘤情况，特别是对于有光疗史或需联合光疗的患者。从安全性角度出发，本指南建议具有恶性肿瘤相关背景的银屑病患者应用JAK抑制剂参照生物制剂的指导意见。阿普米司特在合并恶性肿瘤的银屑病患者中应慎用或咨询肿瘤专科医生意见。
（八）疫苗接种
银屑病患者在使用生物制剂治疗期间接种疫苗需谨慎。灭活或重组疫苗通常安全，但可能影响免疫效果；接种活疫苗理论上有造成病毒播散的风险，应十分慎重，建议在接种前后停用生物制剂至少2 ~ 3个半衰期，具体时间依药物而定。妊娠16周后使用生物制剂的妇女所生婴儿应避免接种活疫苗。
由于小分子药物在银屑病领域应用时间较短，评估其对于各类疫苗安全性及有效性的影响主要参考风湿性疾病中的指南及研究。美国风湿病学会指南建议阿普米司特用药者不需延迟接种新型冠状病毒疫苗，接种新型冠状病毒疫苗后也不需调整用药时间。接受乌帕替尼、托法替布及氘可来昔替尼等JAK抑制剂治疗的患者用药前短期及治疗期间应尽可能避免接种活疫苗，推荐接种的时间窗口为治疗开始前4周。
（九）外科手术
目前，关于生物制剂及小分子药物对围手术期影响的研究数据不足。虽然有研究指出，术前停用或继续使用TNF-α抑制剂不影响手术并发症的发生，但理论上生物制剂可能影响伤口愈合和增加感染风险。因此，建议根据手术风险高低采取不同处理措施：低风险手术不需停药，中高风险手术需根据生物制剂半衰期于术前停药10 ~ 80 d（3 ~ 4个半衰期）。围手术期是否可以继续使用JAK抑制剂目前亦无循证医学数据，但考虑到托法替布可能诱发静脉血栓，建议术前3 ~ 4 d停用，术后条件允许时可重新使用。
本文原文来自中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科医师分会、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会