“全专精准管理”：糖尿病合并脂肪肝诊疗新模式
“全专精准管理”：糖尿病合并脂肪肝诊疗新模式
糖尿病合并脂肪肝已成为临床常见现象，二者相互影响，加速疾病进展，导致肝内肝外不良结局。在近期举办的第十届“丝路肝病”学术会议上，《国际肝病》邀请 南京大学医学院附属鼓楼医院李婕教授 对糖尿病合并脂肪肝的全-专管理模式进行了解析。李婕教授强调了全-专管理模式的重要性，并分享了这一模式的创新实践。
糖尿病合并脂肪肝的临床特点和管理难点
李婕教授指出，糖尿病和脂肪肝的共病率正在逐渐增加。研究显示，亚洲脂肪肝的患病率高达约29%，中国大陆脂肪肝的发病率也接近30%。进一步分析发现，60%以上的脂肪肝患者患有糖尿病，而在糖尿病人群中，合并脂肪肝的比例也超过64%。
当这两种疾病共存时，患者的代谢紊乱情况可能比单纯脂肪肝或单纯糖尿病患者更为严重。两病共患的患者可能表现出更明显的胰岛素抵抗、肥胖、脂代谢紊乱以及高尿酸。代谢紊乱的加剧会使糖尿病合并脂肪肝患者的病情更加复杂。
此外，脂肪肝合并糖尿病还会增加疾病进展的风险。脂肪肝患者如果合并糖尿病，将显著增加脂肪性肝炎、肝纤维化、肝癌以及全因死亡的风险。特别是对于一些肝外不良结局，如慢性肾脏病、心血管疾病以及全因死亡，风险都明显增加。
全-专管理模式的创新实践
全-专管理模式是针对脂肪肝患者提出的个性化和全程化管理方案。这一模式在诊疗上具有创新性，它实现了脂肪肝专病医生与基层全科医生的有效联动。
首先，优化了院内的转诊流程。许多三甲医院都设立了联合门诊，打破了科室间的信息壁垒，使肝病专家、内分泌专家、营养师和健康管理师能够紧密合作，确保患者得到系统全面的医疗管理。
其次，充分发挥全科医生的作用。全科医生主要服务于基层和社区，而脂肪肝患者也大多分散在这些区域，基层医生在糖尿病管理方面积累了丰富的经验。因此，邀请全科医生参与糖尿病合并脂肪肝患者的管理，以期达到更好的效果。
基于推广全-专管理的初衷，创新性地使用了多种数字化工具。例如，利用智能手环和手机APP联动，实时记录患者的饮食、用药、睡眠和运动数据。此外，这些手环和患者信息还可以与鼓楼医院开发的慢性肝病健康管理平台进行绑定。通过后台数据，可以及时了解患者的就诊情况，并提醒他们进行随诊。同时，还会向患者推送相关的医疗知识。
管理效果与优势
在全-专管理模式中，多学科团队协作是基石。为了顺利开展糖肝共管的全专科管理工作，确保各学科团队之间的有效沟通和积极协调至关重要。定期与不同学科进行交流，为患者制定有效、综合的诊疗计划，并有专门人员负责协调不同科室之间的合作，解决跨部门合作中遇到的问题。
信息共享在这一过程中也起到了关键作用。利用前期建立的慢病健康管理平台及APP工具，实时分享共病患者的医疗动态，使多学科团队成员能够及时获取患者信息，并根据指标进行相应调整。这种数字化的管理方式大大提高了工作效率，促进了信息的互通，减少了患者不必要的重复检查和治疗，降低了就医成本。
与传统的管理模式相比，全-专管理模式更加高效，能够更好地利用信息资源。信息共享不仅推动了各学科之间的密切合作，还有助于为患者提出更全面、合理的治疗建议。
未来展望
目前，鼓楼医院正在基于脂肪肝全-专管理模式进行探索，并希望未来能够实现这一管理模式的横向联动和纵向发展。现阶段，得益于各级卫生健康行政部门和医疗机构的支持，许多区域已经建立了医联体，为三甲医院与社区之间的联动提供了良好的平台和基础。
长三角脂肪肝全专科诊疗联盟就是横向联动和纵向发展的最好案例。在长三角区域内，紧密联动了脂肪肝诊疗经验丰富的三甲医院与社区医生。同时，在长三角地区，致力于实现脂肪肝诊疗服务的均质化和标准化。这一成功模式不仅适用于脂肪肝管理，也可推广至其他慢性病管理，如心血管疾病和肾脏疾病。
未来，将积极改进和完善脂肪肝全-专科管理模式，旨在为更多慢性病患者提供全面、高效的医疗服务。通过横向联动和纵向发展，期望构建更加完善的医疗网络，提升整体医疗水平，造福更多患者。