从“7·23事故”看铁路安全管理漏洞

从“7·23事故”看铁路安全管理漏洞

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来源

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https://china.caixin.com/2011-12-28/100343711.html

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https://www.mem.gov.cn/gk/sgcc/tbzdsgdcbg/2011/201112/t20111228_245242.shtml

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https://www.gov.cn/jrzg/2011-12/28/content_2032451.htm

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https://www.gov.cn/ldhd/2011-08/10/content_1923276.htm

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https://zh.wikisource.org/wiki/%E2%80%9C7%C2%B723%E2%80%9D%E7%94%AC%E6%B8%A9%E7%BA%BF%E7%89%B9%E5%88%AB%E9%87%8D%E5%A4%A7%E9%93%81%E8%B7%AF%E4%BA%A4%E9%80%9A%E4%BA%8B%E6%95%85%E8%B0%83%E6%9F%A5%E6%8A%A5%E5%91%8A

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https://www.gov.cn/gzdt/2011-12/29/content_2032986.htm

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http://www.sqlzw.gov.cn/sitesources/sqlzw/page_pc/gzdt/jcfc/articleaf8c91eb43fe47aab307e21026e6f755.html

2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内发生了一起震惊全国的铁路交通事故。由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生追尾，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。这起事故不仅暴露了铁路安全管理和技术装备的严重问题，也引发了全国对高速铁路安全性的广泛质疑。

这起事故的直接原因是列控中心设备存在严重设计缺陷。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。同时，雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障，导致D3115次列车在该区段停车。由于列控中心未能采集到D3115次列车的占用状态信息，错误地向D301次列车发送无车占用码，最终导致追尾事故的发生。

从管理层面来看，事故的发生与应急处置不当密切相关。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。同时，铁道部和上海铁路局在应急救援过程中暴露出针对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善，处置不当，信息发布不及时，对社会关切回应不准确等问题，造成了不良影响。

这起事故暴露出铁路系统在多个环节存在严重的安全管理漏洞。首先，铁道部在设备招投标、技术审查、上道使用等方面把关不严。铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，对客运专线系统集成工作管理不力。运输局、科学技术司等相关职能部门在LK
D2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试和试用的设备上道使用。

其次，通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，监督管理缺失。通号设计院对列控中心设备研发设计审查不严，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。通号设计院列控所草率研发LK
D2-T1型列控中心设备，未组织正式的研发设计团队，研发工作管理混乱，未对列控中心设备开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

事故发生后，国务院常务会议决定采取三项重要措施：一是开展高速铁路及其在建项目安全大检查，重点检查安全生产制度和责任制落实情况，设备质量和运营安全保障情况，在建项目设计、质量和安全情况，职工教育培训和关键岗位人员合格上岗情况；二是适当降低新建高速铁路运营初期的速度，以利于增加安全冗余，改进技术和管理，积累安全管理经验；三是对已经批准但尚未开工的铁路建设项目，重新组织系统的安全评估，暂停审批新的铁路建设项目，并对已受理的项目进行深入论证，合理确定项目的技术标准、建设方案。

这起事故给我们留下了深刻的教训。首先，铁路主管部门、相关铁路运输企业和设备生产企业必须牢固树立安全发展理念，切实加强高速铁路技术设备制造研发和管理，健全完善高速铁路安全运行的规章制度和标准，严把技术设备安全准入关。其次，要扎实做好运输安全管理和职工教育培训，强化铁路安全生产应急管理。最后，要科学编制“十二五”铁路发展规划，合理确定铁路等级、速度目标值等核心指标，完善安全标准，更加注重新技术、新装备开发应用的安全性和可靠性。