DRG付费模式下康复医学科的挑战与出路
DRG付费模式下康复医学科的挑战与出路
随着我国医疗保障制度改革的不断深化，DRG（按疾病诊断相关分组）付费模式作为医保支付方式改革的重要举措，已在多地试点并逐步推广。然而，在这一改革进程中，康复医学科面临着诸多挑战。本文将从DRG付费模式的局限性、国际经验借鉴、国内实践探索等方面，深入探讨康复医学科在DRG付费模式下的困境与出路。
DRG付费模式的局限性
DRG付费模式主要针对急性住院病例，通过疾病诊断、治疗方式等因素将病例分组，设定支付标准。然而，这种支付方式并不完全适用于康复医学科。北京协和医学院卫生健康管理政策学院副教授胡琳琳指出，DRG付费模式在康复医疗领域的应用存在明显局限：
康复治疗周期长、个体差异大：康复治疗往往需要较长的治疗周期，且患者的功能恢复情况受多种因素影响，难以用单一标准衡量。
可能导致分解住院、频繁转院：由于DRG付费模式强调控制住院时长和费用，一些医院可能会将需要长期康复的患者分解住院或频繁转院，这不仅影响患者治疗效果，还可能造成医疗资源的浪费。
忽视治疗效果：DRG付费模式主要关注疾病诊断和治疗过程，而忽视了康复治疗的核心——功能改善。这种支付方式无法有效激励医疗机构提高康复治疗效果。
国际经验借鉴：功能相关分类法（FRG）
面对DRG付费模式在康复医疗领域的局限性，国际上普遍采用功能相关分类法（FRG）作为解决方案。以美国为例，其在1998年对急性后期服务支付制度进行改革，建立了以功能为核心的支付体系。
FRG的核心在于根据患者的功能状况进行分组和支付。具体操作流程如下：
功能评估：采用FIM量表（独立功能量表）对患者的运动、认知功能进行评估。
分组与权重设定：将患者分为21个功能损伤类别，再根据功能状况、年龄、合并症等因素进行细化分组，并设定相对权重。
费用定额：结合住院天数和费率（考虑地理位置、工资差异等因素），确定最终支付额度。
这种支付方式的优势在于：
- 以功能改善为核心：将支付与患者功能改善程度挂钩，更好地体现康复治疗的价值。
- 反映成本差异：能够更准确地反映不同患者的功能障碍程度和治疗成本。
- 促进价值医疗：激励医疗机构优化治疗策略，提高治疗效果。
国内实践探索：按床日付费模式
在国内，一些地区已经开始探索适合康复医疗的支付方式。以宣城市为例，该市医保局创新性地实施了康复类按床日DRG点数付费模式，取得了显著成效：
- 医疗费用降低：2023年一季度，康复类按床日DRG付费结算病例135例，医疗总费用311.75万元，报销比例达73.76%。
- 患者住院时间延长：改革后患者平均住院天数从9.46天增加到10.89天，增幅15.12%。
- 医保基金使用效率提高：一季度康复类按床日DRG付费医保基金支出93.25万元，较普通康复类DRG病组节约基金37.93万元。
然而，按床日付费模式也存在局限性。正如专家所指出的，这种模式仍然属于“只支付服务，不支付效果”的范畴，未能从根本上解决康复医疗支付的难题。
结论与建议
康复医学科在DRG付费模式下面临的挑战，本质上是支付方式与康复医疗特点不匹配的问题。为解决这一难题，建议采取以下措施：
建立多元化的支付体系：结合DRG、FRG、PDPM等多种支付方式，形成符合康复医疗特点的复合型支付体系。
强化功能评估体系：建立科学的功能评估工具和标准，将功能改善程度纳入支付考量。
完善政策配套：在政策层面明确康复医疗的支付标准和准入条件，设立专项过渡资金支持高价值创新技术的应用。
加强跨学科协作：推动医疗机构建立多学科协作机制，优化康复治疗路径，提高资源利用效率。
持续优化支付政策：根据实际运行情况，动态调整支付标准和权重，确保支付政策的科学性和合理性。
通过上述措施，可以有效解决DRG付费模式在康复医学科应用中的问题，促进康复医疗服务的高质量发展，最终实现患者、医疗机构和医保基金的多方共赢。