卒中后的中枢性疼痛，如何处理？这篇说全了

卒中后的中枢性疼痛，如何处理？这篇说全了

脑卒中后的中枢性疼痛是一个复杂且棘手的临床问题。本文通过一个具体病例，详细介绍了卒中后中枢性疼痛的处理策略，包括其定义、发病机制、诊断方法和治疗方案，为临床医生提供了实用的指导和建议。

病例介绍

患者男性，55 岁，在住院期间发生「急性血栓栓塞性右侧丘脑腔隙性梗塞」，导致左侧肢体无力和麻木。复查 MRI 结果显示（见图 1），住院期间经过积极治疗后，虽然乏力症状完全好转，但仍遗留左侧烧灼痛觉过敏。经多次评估，临床诊断为「丘脑疼痛综合征」。

图 1. 患者 MRI

知识拓展

什么是中枢神经性疼痛？

中枢神经性疼痛（Central neuropathic pain , CNP）是由中枢躯体感觉神经系统的病变或疾病引起，常见原因包括脑损伤、脊髓损伤、中风、多发性硬化症或相关的神经炎症。CNP 的特征是自发性持续性疼痛或间歇性疼痛，可能伴有诱发性疼痛。疼痛通常出现在感觉改变的区域，尤其是对热刺激。临床上，从近端到远端身体区域的疼痛强度呈梯度变化，远端疼痛强度较大，因此，有必要将 CNP 与神经系统患者中存在的其他疼痛来源区分开。

图 2. 感觉异常和中枢神经性疼痛的分布

中枢神经性疼痛的机制

中枢神经性疼痛可分为自发性疼痛和诱发性疼痛：

• 诱发疼痛：是一种需要刺激才能引发病理性疼痛反应的疼痛，包括超敏反应、异常性疼痛、温度变化引起的热/冷异常性疼痛以及触觉超敏反应。
• 自发性疼痛：产生于易激惹和兴奋的躯体感觉通路区域，轻微伤害性刺激后出现的后感觉和过度疼痛反应。

图 3. 不同临床疼痛表型及机制

中枢性疼痛如何诊断？

中枢性疼痛的特征是自发性持续性疼痛，患者通常描述为烧灼、刺痛、挤压、冻结或点击样感觉，或者可能是阵发性疼痛，如三叉神经痛或多发性硬化症中的 Lhermitte 征。这些特征可能伴有诱发疼痛，如冷诱发疼痛和/或触觉诱发疼痛。感觉丧失通常涵盖比疼痛区域更广泛的区域，即疼痛嵌套在更大的躯体感觉缺陷域内。

诊断过程中可以采用分级系统来获得不同确定性水平的诊断，并逐步排除其他类型疼痛，最终明确诊断。

图 4. 中枢神经性疼痛的分级系统

辅助检查方面，结构性 MRI 和 CT 扫描等影像学检查是 CNP 患者病变检测的主流方法。CT 扫描可以发现瘢痕（神经胶质增生）和亚急性期卒中、脑肿瘤及结构异常，而 MRI 则对白质病变相对敏感，因此是脊髓成像的金标准。

如何治疗？

在大多数情况下，神经性疼痛的治疗是针对症状的，旨在缓解疼痛，而不是针对病因。而对于病因的治疗，需要采用多模式方法。

药物治疗

• 一线药物治疗：三环类抗抑郁药、血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、加巴喷丁和普瑞巴林。
• 二线治疗：具体药物见表 2。
• 三线治疗：具体药物见表 3。