贾绍斌教授详解：急性心肌梗死的心电图识别要点

贾绍斌教授详解：急性心肌梗死的心电图识别要点

引用

中华医学会

等

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来源

1.

https://csc.cma.org.cn/art/2023/11/30/art_591_54107.html

2.

https://csc.cma.org.cn/art/2023/1/9/art_618_49091.html

3.

https://csc.cma.org.cn/art/2022/1/13/art_591_43345.html

4.

https://www.medjournals.cn/news/getNewInfo.do?newId=13349

5.

http://www.360doc.com/content/21/1112/15/13338558_1003861747.shtml

6.

http://meeting.medlive.cn/news-8-7844.html

在第二十一届全国介入心脏病学论坛上，宁夏医科大学总医院贾绍斌教授详细讲解了如何通过心电图早期识别急性心肌梗死（AMI）。他指出，心电图对诊断ST段抬高型心肌梗死（STEMI）准确性达95%以上，是冠脉再通治疗的主要依据。了解AMI时心电图的改变，如T波、ST段及Q波的变化，对于及时发现并处理急性心梗至关重要。

AMI发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和发病时间可将心肌梗死分为超急性期、急性期、亚急性期及陈旧期。

鉴于心肌梗死的临床与治疗的需要，国内权威专家学者特将心肌梗死急性期的心电图提出再分期：超急性期（T波改变期）、进展期（ST段改变期）和确定期（Q波稳定期）。

T波的改变

• 超急性期的T波高尖：呈帐顶状或尖峰状，电压可高达2 mv，对AMI的早期诊断有重大价值。并非所有AMI都可记录到，但其演变过程具有重要参考价值。
• T波在24 h内倒置：提示缺血心肌及时得到有效的再灌注。第一次倒置加深出现在AMI后2~3天，倒置越深提示越多的濒死顿抑心肌将获得挽救，心功能恢复越好。

ST段的改变

• ST段较长时间抬高：持续数天后逐渐下降，提示心肌微循环未再灌注，常见于罪犯血管未获得早期有效的再灌注干预治疗。
• ST段短时间内回降：2h内回降≥50%，提示罪犯冠脉再通，心肌有效再灌注。ST段回降越早，降幅越大，再灌注越充分。
• ST段一过性再抬高后迅速回降：多见于再灌注治疗时堵塞血管开通并发生再灌注损伤，随后心肌微循环得到有效再灌注。
• ST段抬高与回降交替出现：多见于冠脉内血栓形成后或溶栓后24 h内，继发性体内纤溶系统和抗凝血系统的功能亢进。

Q波的改变

AMI发生后6~14h，多数患者心电图出现病理性Q波。新出现的病理性Q波是确定AMI诊断的依据之一。病理性Q波有两种成因：组织学上的心肌坏死，一般表现为不可逆性Q波；顿抑心肌一过性的电功能丧失，表现为可逆性Q波。

心电图可以对心肌缺血或坏死部位及闭塞血管进行定位，能够通过ST-T改变判断灌注、再灌注和微循环的情况，在诊断ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时准确性达95%以上，同时是冠脉再通治疗（溶栓、急诊PCI）的主要依据和治疗成功与否的重要标志。

下壁梗死的判断

• II、III、aVF导联改变：II、III、aVF导联改变时，右冠脉是梗死相关血管的几率约占8090%，回旋支约占10%20%。当STIII抬高/STII抬高＞1时，提示右冠脉闭塞；同时伴有ST VI抬高、ST V2正常，提示右冠脉近端闭塞100%；若STIII抬高/STII抬高＜1时，提示回旋支闭塞。
• STaVL是否下降：STaVL下降提示右冠脉闭塞，是右冠脉闭塞早期敏感心电图指标。STaVL不下降或抬高提示回旋支闭塞。
• 标准12导联以外的导联：STV4R抬高提示右冠脉闭塞；STV7-9抬高而RV1异常高电压时提示LCX闭塞。

前壁梗死的判断

• STaVR与STV1抬高的幅度比较：当胸导联伴STaVR抬高，且STaVR抬高＞STV1，提示左主干病变；当STaVR抬高＜STV1抬高时，提示前降支近端闭塞。
• 前降支第一间隔支开口处闭塞时的改变：侧壁导联原有的Q波消失、STV5下移、新出现的有束支阻滞等。
• 前降支闭塞的心电图改变：LAD远端闭塞和LAD近端闭塞的特征性表现。

• STaVR抬高或下移：伴前壁心肌梗死时，提示主干或左前降支的近端闭塞；STaVR抬高伴STI、II、V5、V6下移时，提示左主干或三支冠脉病变；STaVR下移伴前壁梗死时，提示梗死面积大。
• 再灌注后获益的心电图变化：心电图ST-T改变是评价心肌微循环血流再灌注的“金标准”，其提供的预后信息超过了单纯的冠脉造影。

贾教授强调，心电图对AMI的诊断和治疗具有重要价值，通过准确识别心电图特征，可以及早发现病情，选择合适的治疗方案，提高救治成功率。同时，心电图的变化也能为预后的评估提供重要参考。