一文掌握玻璃体切除术
一文掌握玻璃体切除术
玻璃体切除术是眼科领域的重要手术之一，主要用于治疗各种玻璃体视网膜疾病。本文将详细介绍玻璃体的结构和功能、手术历史、手术步骤、适应症和禁忌症等，帮助读者全面了解这一复杂的手术过程。
玻璃体是眼内一种半固体胶状的物质，填充于玻璃体腔内。正常情况下，玻璃体有很好的透光性，使视网膜与脉络膜相贴。如果玻璃体发生病变，轻者看东西时会觉得眼前有蚊虫飞舞，重者可完全遮挡光线而失明，还可能造成周围组织病变，如视网膜脱离等，使整个眼球毁损。玻璃体切除是眼科的常见手术，它的基本作用是切除混浊的玻璃体或切除玻璃体视网膜牵拉，恢复透明的屈光间质和促进视网膜复位，治疗玻璃体视网膜疾病，以恢复患者视功能。那么，微创玻切手术都可以治疗哪些疾病呢？它又有什么优势呢？
玻璃体手术简史
上世纪60年代以前，玻璃体手术一直被认为是手术的禁区。1968年眼科学史上开放性玻璃体手术的开拓者David Kasner第一次对一个玻璃体积血的患者进行了次全玻璃体切除术。1970年代：闭合式玻切 (Machemer，1971年注吸玻切器)。1970年Machemer博士首次开展了一种新的手术方式，即经睫状体平坦部的玻璃体切割手术（PPV），实现由开放式向闭合式的转变。
尽管有此重大突破，由PPV操作引起的白内障或玻璃体切割不充分造成视网膜撕裂等一系列问题仍不容忽视。经多年的发展，O'Malley和Heintz于1972年设计出直径更小的20G玻璃体切割头，同时开创三通道玻璃体切割系统并沿用至今，已成为玻璃体视网膜疾病重要治疗手段之一。
虽然传统玻璃体手术方式日趋成熟，但其相关手术并发症以及器械局限性等问题也相继出现。为适应日益增加的临床需求，手术器械不断改进，微创玻璃体手术（MIVS）问世。
玻切手术的微创进展（25G→23G→25G→27G）
玻璃体的结构和功能
正常玻璃体为一透明的凝胶体，位于眼球中后段的内容物。正常情况下呈透明的凝胶状态。其中99%是水，还有少量胶原、透明质酸等组成。玻璃体是一种特殊的粘液性胶样组织，由Ⅱ型胶原纤维网支架和交织在其中的透明质酸分子构成。正常的玻璃体为无色透明胶状体，充满晶状体后面的空腔里，具有发育、透光、支持、减震、代谢、屏障等作用。
正常玻璃体结构
玻璃体解剖
传统观点认为玻璃体由玻璃体皮质、中央玻璃体、中央管构成。现代观点里，玻璃体由膜状系统和池状系统构成。玻璃体皮质是锯齿缘前后极部连续的平行胶原纤维组成的薄膜结构，玻璃体后极部两个孔，位于视乳头前和黄斑前。玻璃体的前环部是基底部胶原纤维插入锯齿缘前部，形成紧密连接。
正常玻璃体解剖结构
玻璃体切除手术的目的
1．解除玻璃体视网膜牵拉；
2．去除屈光介质混浊，包括积血和玻璃体钙化；
3．切除病变组织，包括肿瘤；
4．取出眼内异物和微生物，如外伤进入的异物等；
5．获取标本，如眼内淋巴瘤的玻璃体活检。
玻璃体切除手术
玻璃体切除术适应症和禁忌症
玻璃体切除术的适应症有：
1．视网膜脱离；
2．玻璃体积血；
3．复杂眼外伤、眼内异物；
4．增生型糖尿病视网膜病变（PDR）；
5．眼内炎症：眼内炎、急性视网膜坏死等；
6．玻璃体黄斑界面疾病：玻璃体黄斑粘连（VMA）、黄斑裂孔（MH）；
7．白内障手术并发症：包括玻璃体脱出、晶体核或人工晶体落入玻璃体腔；
8．恶性青光眼；
9．眼内肿瘤局部切除；
10．玻璃体活检等。
玻璃体切除术的禁忌症有：
1．玻璃体液化或后脱离引起的飞蚊症；
2．不合并玻璃体积血和纤维组织增生的视网膜新生血管；
3．活动性葡萄膜炎；
4．严重的虹膜红变；
5．严重的眼球萎缩；
6．无视功能者。
玻璃体及界膜下积血
玻璃体的操作步骤
（一）麻醉
局部麻醉：
临床上常用，可节省时间和费用。其中球后麻醉是最常用的麻醉方法、手术时间短的情况下可以考虑球周麻醉。此外，筋膜囊下麻醉、结膜下麻醉、表面麻醉也可以在临床中酌情使用。
全身麻醉：
可使患者头部稳定，血压平稳，适用于手术初学者、未成年患者、精神紧张或缺陷患者、幽闭恐惧症患者、病情复杂手术时间长的患者。临床上需根据患者不同的情况选择不同的麻醉方式。
球后麻醉和球周麻醉进针深度示意图
（二）切口制作要点
切口位置：
通常在距角膜缘3.5mm，如果有过外伤应注意避开外伤缝合部；
切口角度：
30度倾斜度进入，有利于增加切口的自闭性；当存在出血性脉脱时可以做垂直入口，便于积血排出；
进入方法：
确认灌注头进入玻璃体腔，防止脉脱睫状体脱离；对于脉脱病人，可能需要其他器械辅助灌注头进入玻璃体腔。
玻切手术切口制作
（三）眼底观察系统
接触式广角镜的特点：
实像、范围窄、精细操作。
非接触式广角镜的特点：
虚像、范围广、快速操作。
不同度数的放大透镜所对应的视野范围
上图：接触式广角镜范围窄；下图：非接触广角镜范围广
3D手术系统：
术者与辅助人员统一视野，优化教学过程；减少目镜依赖，缓解术者职业疲劳损伤；相比普通显微镜具有更好的景深和对比度；更低的手术照明，减少患者光损伤。相信随着技术的不断进行，3D手术系统将会在临床上得到更大范围的应用。
（四）切除玻璃体
切除顺序：
从前到后，从中央到周边，切除顺序根据疾病不同可改变。
切除范围：
因疾病而异，对于黄斑裂孔（MH）、玻璃体黄斑粘连（VMA）周边基底部可残留、玻璃体出血（VH）不必强求周边完全切除、孔源性视网膜脱离（RRD）尽量切除干净。即玻璃体色素暴露越多，切除范围应越大。
玻切手术切口顺序
（五）玻璃体后脱离
切除与视网膜粘连紧密的玻璃体（主要是基底部玻璃体）时，几乎能够贴近视网膜进行切割，不会对视网膜造成明显牵拉，能够更加彻底地清除玻璃体皮质。
（六）视网膜去除
包括视网膜前膜、陈旧性视网膜脱离导致的增殖性玻璃体视网膜病变（PVR)、增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。以视网膜表面皱褶（RSW）作为一项指标，在玻璃体切除术中行视网膜剥除，以预防术后由于视网膜前膜（ERM）生长导致的视力下降。
（七）内界膜撕除
内界膜撕除对于黄斑裂孔、黄斑皱褶、高度近视视网膜劈裂、黄斑裂孔性视网膜脱离、糖尿病性黄斑水肿等疾病具有非常重要的意义。
内界膜撕除示意图
（八）视网膜光凝
通常用于裂孔变性区，或者医源性损伤包绕、新生血管封闭，在糖网病可使用全视网膜光凝。
（九）玻璃体替代物
玻璃体替代物，是指术中或术后用于替代玻璃体的物质，常用的玻璃体替代物包括平衡盐液、空气、长效气体、全氟化碳液体等，这些物质各有特点，但均非绝对理想。
因此，现有的玻璃体替代物都是不完美的，只能在临床使用中扬长避短，选择最合适的替代物。理想玻璃体替代物应符合：无毒，组织相容性好；无色透明，折光率接近生理性玻璃体；表明张力大，可顶压不规则表面，不容易进入视网膜裂孔或前房；可以最大限度有效顶压全周视网膜；性质稳定，可长期填充不产生并发症；黏滞度适中，便于注入和吸出；价格合理，便于获得。理想玻璃体替代物是临床上迫切需要的，期待此类产品可以早日产生，为患者带来更好的选择。
（十）眼内压控制
眼内压控制是玻切术中的关键问题，眼内压波动不容忽视。在术中，应保证灌注口位于玻璃体腔，灌注压通常在25-30mmHg。临时高压灌注通常用于止血，不可时间过长时刻关注脉络膜情况，避免低眼压。
手术结束后，23G、25G水眼：建议缝合；25G注气、硅油：根据手术情况决定；27G：一般可不缝合。
玻切手术后眼压升高是常见并发症，需积极进行预防和治疗。为预防瞳孔阻滞，需给予抗炎和散瞳治疗。预防硅油进入前房，可使患者面朝下体位、散瞳、保持Ando孔通畅。如果出现硅油乳化相关并发症，则应及时取出。如果出现眼压升高，则应使用降眼压药物。
玻璃体切除术的注意事项
1．从巩膜切口进入穿刺刀的方向应朝向玻璃体腔中心或视盘，避免损伤晶状体。
2．开始灌注前应确认灌注头在玻璃体腔内。
3．鼻上、颞上巩膜切口间距夹角不能<90度，否则不便于玻璃体腔内手术操作。
4．应在术野中直视下看清眼内器械，方能进行手术操作。
5．视病情需要调整玻璃体切除的频率、吸力及玻璃体切除范围。
6．局部粘连较牢的增生膜难以分开时应予以切断，避免强行分离损伤视网膜。
7．周边部视网膜牵拉不能完全解除时可行巩膜外环扎或局部加压，松解残留牵拉。
8．术中监测患者血压、呼吸和心电图，发现问题及时处理。
9．在灌注液中可加入适量葡萄糖(50%葡萄糖液3～4ml)，也可以加入肾上腺素（按‰浓度配置）、糖皮质激素、抗菌药物等，但加入的药物和剂量均以不引起视网膜中毒为限。
玻璃体切除术的术后处理
1．术后每日换药1次。
2．注意观察眼压、葡萄膜反应和视网膜情况。
3．如眼压升高，应给予降眼压药物。必要时可放出少许眼内充填物。
4．球结膜下可注射糖皮质激素3～5d，减轻葡萄膜炎症反应。
5．根据视网膜状况，决定是否加做或补做激光视网膜光凝治疗。
6．术后5d可拆除球结膜缝线。
小结
玻璃体切除手术是一类高精尖的眼科四级手术，是一个多系统集成手术。玻切手术需具备坚实的理论基础、科学的思维方法和出色的综合分析能力。玻切手术十分讲究手术的协调性，其中包括脑－眼-手－脚的协调、左右手的协调、术者与助手、护士、麻醉医生的协调、医生与患者的协调。