《伤寒论》真武汤
《伤寒论》真武汤
真武汤是《伤寒论》中的经典方剂，以其独特的配伍和显著的疗效，在中医学界享有盛誉。本文将详细介绍真武汤的组成、用法、功效、主治以及临床应用，帮助读者深入了解这一传统方剂的精髓。
组成与用法
组成：
茯苓三两(9g)
芍药三两(9g)
白术二两(6g)
生姜切，三两(9g)
附子一枚，炮，去皮，破八片(9g)
用法：
以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
（现代用法：水煎服。）
功用与主治
功用：
温阳利水。
主治：
阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，以腰下为甚。或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。
历史渊源
真武汤是《伤寒论》上的一个经方。这个方从历史到现代都很有名。这个方和前面的青龙汤、白虎汤一样，是当时用天上的五颗星来命名的。北方就改为玄武，到清代以后因和康熙皇帝的玄烨那个玄相同，为了避讳就要叫真武。真武汤在《伤寒论》布局当中是非常重要的。真武是北方镇水之神，很多县城里城北修真武庙，就是真武大帝管水。北方气候比较寒冷，所以从真武汤这个名称来说，它是治寒的，用温热药。有镇水作用，能治水的，所以从名称可以推导它的功能。
《伤寒论》原文
原文82条：
太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
原文316条：
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或渴，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两，若小便利，去茯苓，若下利者，去芍药，加干姜二两，若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
病机分析
这个方主治阳虚水泛证。阳虚指的是脾肾阳虚，而且以肾阳虚为主。肾阳虚的表现，畏寒肢厥，也就是说畏寒怕冷，平素就比一般人怕冷，肢厥容易四肢厥逆。在临床上看这类病人很多在冬天的时候，睡觉一晚上膝盖都睡不热。脾肾阳虚，畏寒肢厥。水湿泛滥呢？阳虚水泛，水湿泛滥，它的前提是水湿内停。水湿内停表现为小便不利，膀胱气化受阳虚的影响，小便不利，合而不开。小便不利，水湿就要泛滥。所以从它的共同特点来讲，真武汤证，阳虚水泛证可以有畏寒肢厥，小便不利的特点。水湿泛滥有哪些可能性呢？真武汤在临床上运用范围是很广的，正是由于它水湿泛滥的表现可以多种多样，可以由下到上，由内到外，产生诸多水湿内停泛滥的表现。我们由上下内外水湿泛滥的一些表现看，水饮向上上干清阳，造成头部可以眩晕；水气凌心可以造成心悸，心中悸动；饮邪，寒饮之气上逆迫肺干胃，引起咳喘呕逆，饮迫肺胃了；寒饮流注肠道造成泄泻；脾肾阳虚，阴寒内停，阴寒之寒性收引凝滞，不通则痛，可以伴随有腹痛水湿由内向外泛滥，如果泛滥肌表可以出现水肿，水邪浸渍在筋肉，浸渍筋肉里面可以造成肌肉动。《伤寒论》中说到真武汤证，身瞤动。瞤，眨眼睛，就是肌肉像眨眼睛一样，肌肉的跳动。饮邪泛滥阻滞在骨节、经络，可以造成人一时的站立不稳，或者四肢可以出现沉重疼痛，这是寒水泛滥阻滞骨节、经络所造成的。所以从主治看起来，很复杂。实际上都是寒饮内停以后泛滥到各个部位，泛滥由上到下，由里到外，可以出现各种表现。从舌脉来看，舌质淡是阳虚的表现，舌质胖是水湿壅滞，我们在诊断学上学过了，舌体的胖两种情况居多，一种情况是水湿壅滞，一种情况是血分热毒充斥。这里舌质淡、舌体胖那是水湿壅滞，水湿壅滞这种胖就显示出嫩的特点。由于舌体胖嫩，和牙齿相挤，病程较长，就产生齿印，所以舌质淡胖嫩有齿印是真武汤证水湿内停泛滥的舌象上特点。舌苔一般是白滑的，即是说水湿内停较重了。脉可以沉细，沉细是脾肾阳虚，阳气不足了。所以从这个病机分析来看，根本是脾肾阳虚，以肾阳虚为主，阳不化气，水湿内停。病证表现在阳虚水湿泛滥，影响到上下、内外，范围很宽。
治法与方义
治法：从病机分析看出来，脾肾阳虚是根本，水泛是标。标本兼顾，治法方面就要温阳利水。本方体现了温阳利水的功效。
方义分析：方中附子作君药，附子可以温阳。臣药白术、茯苓和生姜，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，生姜可以散水。这三味药药性都很平和，共同特点都可以解除水湿为患，针对水湿为患。而且它们作用在水湿方面来说，恰恰体现了治水三焦分消的特点。生姜擅长于温胃散水，又能和胃降逆，对呕恶这些它本身有和胃降逆作用，但在这里它可以散水，温散，作用以上焦为主。白术可以健脾燥湿，有除湿作用，作用以中焦为主。茯苓擅长于健脾渗湿利水，渗湿利水使水液从小便排出。那样对停蓄在人体之水液上中下三焦分消，实际上反映一个缓治法。因为药性平和，全方适合于较长时间服用。然后在不同的方面可以加减，增加它上中下的祛水力量。这个方里的佐药是芍药，芍药在唐代以前赤、白芍不分，现在一般用白芍。这个白芍在这里起的作用，历来在历代医家方论中讨论较多，它第一个作用就是《神农本草经》里提到芍药的利小便作用。实际上我们不能断章取义地光看利小便三个字，要看它前后的话，它说芍药能够破阴结，除血痹，利小便。除血痹带有活血的意思，利小便带有利水的意思，血和水都属于阴液的范围，从语气上，是从破阴结下面所延续下来的。所以不是说它直接利小便，是破阴结基础上利小便，应该这样理解。但是《神农本草经》这样提了以后，历版教材在谈到芍药在真武汤运用当中，都直接提到它的第一个作用就是利小便，所以我们教材还是这样写，但要正确地理解它。因为现在已很少单用芍药来利小便了。芍药在本方里第二个意义是有缓急止痛作用，可以止腹痛。前面们谈到主治阴寒凝滞，可以见到腹痛。芍药可以缓急舒筋，对于解除肌肉动也有一定作用。芍药还能够制约附子的燥热，是佐制药。我认为芍药在这里制约附子燥热这一点不容忽视，因为本方是基础方，针对的是阳虚水泛的基础病机。其病程都比较长，所以服药时间也较长，因为用了附子，如果服用时间较长，温燥就容易伤阴，而芍药属阴柔之品，既能益阴养血，又能缓和制约附子的温燥，使得这个方能够较长时间服用。这一点在我们实践当中、运用当中有这个体会。我开附子往往和芍药同用。尤其那些要服用多剂的，缓治的，一般芍药都要用到附子三分之二用量以上，附子量越大，芍药量增加也越多。所以经常我看有些老中医附子有用到一两、二两，芍药用到附子的三分之一，甚至于等量，来制约附子的温燥，有助于能较长时间服用。
辨证要点
首先是水湿内停，小便不利，肢体沉重或者浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉，这是共性。畏寒肢厥也是一个临床辨证很重要的方面。
我们把真武汤证的基本证候组成部分分为三个部分。第一部分要确定它的疾病的性质，整体是个阳虚，往往这类阳虚的时间还较长，所以畏寒肢厥是简明扼要地把握它的阳虚的一种基本见症。第二部分是水泛证。在每个应当运用真武汤的病人身上可能侧重出现一部分，或者饮邪上干清阳；或者饮邪迫肺，饮邪犯胃，饮邪凌心；或者饮走肠间；或者饮泛体表；或者饮渍肌肉等等，这是基本的阳虚见症，加上部分的水泛见症。第三部分就是加上比较标准的舌象、脉象的佐证。佐证是一种参考校正的依据。
随证加减
水寒射肺用干姜、细辛，干姜可以增强附子的温阳作用，同时干姜能够温脾肺，细辛能够散水，既能助附子温阳，又能散水，也有助于宣肺，可以治喘咳。如果用于水湿泛滥肠道这种阳虚泄泻，可以不用芍药，加干姜，如果腹痛当然还是要用芍药了。加干姜是增强附子温阳力量，姜附同用增强温阳力量。水寒泛胃主要表现在呕逆，方中的生姜用量要增加，可以增加它的和胃降逆作用。或者可以加吴茱萸、半夏，吴茱萸本身有温胃祛寒作用，也能和胃降逆；半夏长于和胃降逆，它的燥湿也有助于针对水湿内停泛滥。这是常用的临床加减。