警惕膀胱癌的血尿征兆
警惕膀胱癌的血尿征兆
膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈上升趋势。早期发现和诊断对于提高治疗效果至关重要。本文将为您详细介绍膀胱癌的分期、危险因素、临床症状以及最新的液体活检技术在膀胱癌筛查与诊断中的应用。
膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。据统计，全世界每年约有549 393例新发膀胱癌病例，2020年中国新发膀胱癌病例数为85 694例，其中，膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的90%。目前，复发与转移是膀胱癌的主要特征之一，大约有30%的患者在被确诊膀胱癌时已经出现了肌层浸润，并且在肌层浸润患者中有50%已经存在微转移灶。
根据是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。
膀胱癌TNM分期
原发肿瘤（T）
TX 不能评估原发肿瘤
T0 无原发肿瘤证据
Ta 非浸润性乳头状癌
Tis 原位癌（扁平肿瘤）
T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织
T2 肿瘤侵犯肌层
T2a 肿瘤侵及浅肌层（内侧1/2）
T2b 肿瘤侵及深肌层（外侧1/2）
T3 肿瘤侵及膀胱周围组织
T3a 显微镜下可见肿瘤侵及膀胱周围组织
T3b 肉眼可见肿瘤侵及膀胱周围组织（膀胱外肿块）
T4 肿瘤侵及以下任何一器官或组织：前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹壁
T4a 肿瘤侵及前列腺、精囊、子宫或阴道
T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁
N（区域性淋巴结）：
NX 区域性淋巴结无法评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 真骨盆腔单个淋巴结转移（膀胱周围、闭孔、髂内、髂外及骶前淋巴结）
N2 真骨盆腔多个淋巴结转移（膀胱周围、闭孔、髂内、髂外及骶骨前淋巴结）
N3 髂总淋巴结转移
M（远处转移）
MX 无法评估远处转移
M0 无远处转移
M1 有远处转移M1a非区域淋巴结（超过髂总淋巴结转移以上的淋巴结转移）M1b其他部位及脏器的远处转移
膀胱癌的危险因素
膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程。吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。**约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，**并与吸烟强度和时间成正比。戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。
在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等。
膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与发生膀胱癌关系密切，主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，确诊时多为晚期，预后差。既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌的风险。
膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加。
膀胱癌的临床症状
血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现，约80%~90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。尿色可呈淡红色或深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。初始血尿的患者，常提示膀胱颈部病变，终末血尿提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅表现为镜下血尿。
血尿的严重程度、持续时间长短及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。
另一常见的症状是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，这类情况常见于肌层浸润性膀胱癌或者原位癌。其他症状包括肿瘤阻塞输尿管所致的腰部不适、下肢水肿等。晚期患者在就诊时已出现体重减轻、肾功能不全、腹痛或者骨痛等晚期表现。
部分患者是体检或因其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。
膀胱癌的检查
临床上，膀胱癌常规检查包括尿常规、B超、尿液脱落细胞学检查和膀胱内窥镜检查等。膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法，也是术后复发监测的主要手段之一。
膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态（乳头状的或广基的）、部位、生长方式及周围膀胱黏膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理类型及分化程度。
但同时，膀胱镜检查有可能引起泌尿男生殖系统感染、尿道及膀胱出血、尿道损伤和尿道狭窄等并发症。
普通膀胱镜检患者依从性差，而无痛膀胱镜检查会有麻醉风险，收费较高，且无法避免尿路感染风险。B超、尿液脱落细胞学检查方法灵敏度或特异性不高，无法准确检查癌症患者。
因此，发展高度准确、经济有效、无创的膀胱癌诊断和监测测试是临床诊断的一个需要领域，特别是早期和低度的尿路上皮肿瘤。
液体活检与膀胱癌筛查与诊断
评估患者尿液中的RNA和DNA作为诊断标记已经研究了数十年，这样的评估现在不仅包括一个标记，还包括多种评估，如测定基因表达水平、序列变异、组蛋白修饰和DNA甲基化。新一代测序和分离技术的最新进展也揭示了游离DNA (cfDNA)检测和分析的诊断价值。
与尿液中的cfDNA一样，与正常对照组相比，患者血浆中的cfDNA水平也有所提高。虽然大多数cfDNA被认为来自正常的造血细胞分裂，但也有大量的cfDNA来自肿瘤。因此，在包括膀胱癌在内的人类癌症中，人们正在严格研究血浆cfDNA对疾病和疾病复发的早期检测作用。
从血液和尿液分离和分析肿瘤细胞以及DNA代表着一种新颖的早期无创诊断手段，并且能进一步监测复发以及对膀胱癌治疗敏感性反馈。通过进一步的研究论证，有望为我国膀胱癌的早期精准诊断和精准手术治疗提供新的手段。