胃癌内镜筛查“三步走”策略：从目标人群到技术应用
胃癌内镜筛查“三步走”策略：从目标人群到技术应用
胃癌是常见的恶性肿瘤之一，提高胃癌的早期筛查和诊断水平对于改善患者预后具有重要意义。北京大学肿瘤医院闫炎教授在肿瘤精准治疗前沿论坛上，详细介绍了胃癌内镜筛查的目标人群、筛查方法以及提高筛查水平的"三步走"策略。
确定胃癌筛查目标高危人群
中国是胃癌大国，世界卫生组织（WHO）数据显示，2020年我国胃癌新发病例和死亡病例分别占全球胃癌新发和死亡病例的44.0%和48.6%。当前虽然我国胃癌防治工作已取得一定的进展，但是早期胃癌的诊治率仍低于20％，远低于日本（70％）和韩国（50％）。因此，在自然人群中推行早期胃癌筛查措施和高危人群进行内镜精查策略，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行且高效的途径。
胃镜检查是胃癌筛查的“金标准”，但其属于侵入性检查，且费用较高，需投入大量人力资源，人群接受度较低，难以用于我国胃癌的大规模普查。目前国外已采用“胃癌风险人群”或“胃癌筛查目标人群”的提案。因此，针对胃癌风险人群，并基于风险进行分层的筛查，才是行之有效的方法。
根据我国国情和胃癌流行病学资料，并参照《中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022版）》，确定我国胃癌筛查目标高危人群的定义为年龄≥45岁，男女不限，且符合下列任一条者：
- 胃癌高发地区人群
- 幽门螺旋杆菌（Hp）感染者
- 既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病
- 胃癌患者一级亲属
- 存在胃癌其他高危因素( 高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)
选择合适的胃癌筛查方法
确定胃癌筛查对象后，联合PG、G-17、MG7-Ag和血清Hp-Ag等检测，同时配合基于我国国人的新型胃癌筛查评分系统用于胃癌高危人群筛查，可有效浓缩高危人群、实现适于靶向精查的人群风险分层，或许有利于胃癌的精准筛查。
《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年4月·长沙）》提出，胃癌筛查根据胃癌风险分级进行分类，A级患者可不行内镜检查，B级患者至少每3年行1次内镜检查，C级患者至少每2年行1次内镜检查，D级患者应每年行1次内镜检查。具体内容如图1所示：
目前中国国家消化病临床研究中心基于我国人群数据提出了新型胃癌筛查评分系统，将各项风险因素赋值量化，并建议将其作为我国早期胃癌筛查的风险分层管理办法，该系统包含5个变量，总分0～23分，根据分值可将胃癌筛查目标人群分为3个等级：①胃癌高危人群（17～23分）：胃癌发生风险极高；②胃癌中危人群（12～16分）：有一定胃癌发生风险；③胃癌低危人群（0～11分）：胃癌发生风险一般。如下图所示：
“三步走”策略提高胃癌内镜筛查水平
1. 认识“对手”：了解胃的解剖学特征
- 明确早期胃癌的定义
早期胃癌是指癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。另外还要注意区分癌前状态概念：癌前疾病是指与胃癌相关的胃良性疾病，但有发生胃癌的危险性，是一个临床概念，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、恶性贫血等；胃癌前病变是指已证实与胃癌发生密切相关的病理学变化，即胃黏膜上皮内瘤变，为病理学概念，根据病变程度，分为低级别上皮内瘤变（LGIN）和高级别上皮内瘤变（HGIN）。
值得注意的是，东西方关于异型增生/早癌认识具有一定的差别。内镜病理诊断标准我们多依托于WHO标准，但同时并行的还有日本标准。总的来说，日本标准对于癌的定义要更加宽泛，这就可能会导致一部分WHO标准判定为低级别上皮内瘤病变的患者，依据日本标准可能已经被诊断成胃癌，这在内镜门诊和消化门诊较为常见。对于这种情况，则需要结合临床特别是内镜下所见进行分析，尽量给患者最合适的干预或者治疗。
- 明确早期胃癌内镜下分型
早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新。浅表性胃癌（Type 0）分为隆起型病变（0Ⅰ）、平坦型病变（0Ⅱ）和凹陷型病变（0~Ⅲ），如图2所示。
了解早期胃癌相关基本概念后，为进一步提高胃癌的筛查能力，在进行筛查之前，我们一方面需要培训内镜医生尽可能多地“认识”早期的病变，另外一方面通过对Hp感染状态、胃黏膜萎缩情况的判断，可以帮我们更好地去有重点地识别早期病变。无论是否存在癌前病变甚至癌变，筛查内镜均需要对以上两点进行判断。不同的Hp感染状态好发的早期病变常有区别。以下是两个典型的H pylori+（图3）和H pylori-（图4）胃癌内镜下图片。
如前所述，大家已经认识到Hp感染是胃癌的高危因素之一，所以无论是在日本还是在韩国、中国，当前我们都面临着越来越多HP根治后的胃癌人群，对于这部分人群的胃黏膜病变，有其特殊性。由于根除Hp后，黏膜炎症修复影响下，早期胃癌往往平坦化，且在癌腺管的表面常覆盖低异型度上皮或非肿瘤上皮，常呈胃炎样外观。白光内镜下可见病变轻微形态改变，但癌变区域与周围非癌区域黏膜差异较小。在NBI放大内镜下观察，则可见病变有相对规整的微结构，所以识别难度增加。
2. “步步为营”：做好术前准备
充分而高质量的术前准备有助于提高胃癌前病变的内镜检检出率，以下为几种可能会影响内镜检出率的情况及应对策略：
- 胃蠕动
胃腔由于剧烈蠕动可能会造成难以观察，此时应考虑适当使用解痉药，改善观察视野。
- 去黏液、去泡
清晰的胃镜视野是发现病变、准确活检的前提，胃腔内黏液和泡沫过多会延长检查时间，造成漏诊、误诊，消除泡沫、黏液药物的应用对于提高观察质量至关重要。有研究表明应用祛泡剂、祛黏液剂可提高胃黏膜可视度，有利于发现病变。
- 保证充分的检查时间
近年来，许多研究发现，上消化道内镜检查时间与早期胃癌检出率之间呈正相关，胃内的观察时间可以作为胃镜检查质量的评价指标。我国最新的胃癌筛查与早诊早治指南提出，胃镜检查过程应至少持续7 min（观察胃部时间≥3 min）。
- 在胃内进行系统地观察，避免遗漏
对于胃内的观察方法和摄片留图的数量则因人而异，没有定论，但总的原则是观察细致，不留死角。系统性观察一个非常重要的好处就是可以尽量避免遗漏。我们知道胃是一个形状非常不规则的器官，同时它有很多的皱襞，可能对于不易观察的部位就会有所遗漏。临床观察发现，容易被遗漏的部位与胃癌高发的部位有较大重合，比如贲门、胃体大弯、胃体和胃角等。
3. 用好“武器”：内镜种类的选择
近年来，内镜技术取得了巨大的进步，大大提高了对胃病变的检测和诊断。常用内镜包括常规白光内镜、图像增强技术、放大内镜、色素内镜和超声内镜。白光内镜是标准和传统的内镜检查技术。色素内镜是一种利用染色方法增强异常与正常之间差异，将其与周围正常胃黏膜区分开来的内镜技术。更先进的技术，如共聚焦内镜和细胞内镜，虽然很有前途，但临床并未广泛应用。
《中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》中对于内镜种类的选择做了如下推荐：
- 推荐首选普通白光胃镜联合窄带成像放大胃镜进行筛查，尤其是存在以下任一情况时：胃萎缩、胃肠上皮化生、怀疑早期胃癌。
- 对于不能接受常规内镜检查者，可考虑使用磁控胶囊胃镜。
- 建议根据医院设备和医生水平，灵活选择色素内镜、蓝激光成像放大内镜、荧光内镜等新型内镜成像技术。
此外，为进一步提高早期胃癌检出率，开展大规模的规范筛查，需要建立培训基地和定期培训机制，培养更多的具备早癌内镜筛查能力的医师。开展胃癌筛查的医生应清楚了解胃的解剖学特征，具备一般内镜检查能力并至少有300例内镜检查的个人经验。同时，内镜医生在通过内镜诊断培训标准且需要至少20个HGIN或早期胃癌病变诊断≥80％的准确率后，才可以被认为具备胃癌内镜诊断的能力。