痔疮怎么治疗？四种微创痔疮手术完整解析

创作时间:

作者:

@小白创作中心

痔疮怎么治疗？四种微创痔疮手术完整解析

引用

来源

https://crslai.com/hemorrhoidectomy/

痔疮是一种常见的肛肠疾病，其治疗方法多样，从保守治疗到手术治疗都有涉及。本文将详细介绍痔疮的形成原因、分級标准以及四种微创痔疮手术的具体解析，帮助患者更好地了解和选择适合自己的治疗方案。

痔疮的治疗早期以饮食生活习惯调整、药物治疗为主；若症状持续则会建议以手术治疗。现行的微创痔疮手术包含了痔疮能量治疗、双级激光治疗、环状痔疮切除术、以及精准微创痔疮切除手术。

当谈到痔疮这一普遍疾病时，许多人会感到尴尬，倾向于避而不谈，但痔疮除了影响日常生活以外，严重时，其疼痛感更让患者无法「坐」视不管。痔疮是直肠和肛门区域内的血管组织，当这些血管受到压力或扩张时，就会让患者感受到不适。随着病情恶化，症状可能从轻微的瘙痒、疼痛、出血，发展到需要积极治疗才能恢复的程度。

当保守治疗无效时，痔疮手术便成为有效治愈严重症状的方法之一。现代医学有多种的痔疮手术选择，让患者可以根據需求和病情來進行治療，尤其是微創痔瘡手術技術已日趨成熟，能幫助患者獲得改善，也讓患者更放心接受治療。

一、痔疮是如何形成的

在人类演化的過程中，有一肛周结締组织富含血管網，原本用以控制液體及氣體免於肛門失禁。然而，人类变为直立行走，无论久坐、久站、蹲坐排便的施力方式都会对它产生压力。在长期受到压力的推动，此肛周结締组织产生膨大、鬆弛、以及增生，这便形成了所谓的痔疮。痔疮可以说是一个正常的组织，经过自然老化或是退化形成的「疾病」，因此即使是大肠直肠外科医师，面对大部分的病患时，都不会把手术当作第一选择。

根据图中所示，我们可以把内痔根据突出的程度与肛缘齿状线的关系，加以分級。痔疮的分級及治疗一般來說，第一、二級建议以藥物、改變排便習慣來治療；而第三、四級可考慮以手術來治療。對於流血頻繁、輕微突出的較早期痔瘡，現在也有微創痔瘡手術可以治療。

第一級：内痔突出未超过齿状线（齿状线大略是直肠黏膜及肛门皮肤的交界线）。
第二級：内痔突出已超过齿状线，排便后可能会超过肛门口，但能自动缩回。
第三級：内痔突出已超过肛门口，排便后可能会超过肛门口，不能自动缩回，须以手辅助才能推回。
第四級：内痔突出已超过肛门口，并伴有长时间脱出，且无法推回。
外痔：位于肛门口皮肤下的痔疮组织。

易被混淆的痔疮、脱肛、及直肠脱垂在第四級的痔疮之中，大部分的病患呈现一塊一塊（一朵一朵、 lobular）凸出的形式，但有某個狀況是環狀凸出，此時就需要注意是痔疮的黏膜脫垂（mucosal prolapse, 一般俗稱的脫肛，僅有帶黏膜的表皮突出）、或者是直腸脫垂（rectal prolapse, 俗稱脫腸，直腸整層外翻突出）。因為診斷不是那麼容易，甚至過去也曾發生醫師將直腸脫垂誤認為嵌塞性痔瘡；因直腸脫垂的治療又與第四級痔瘡伴有黏膜脫垂的治療完全不同，此處需小心釐清。直腸脫垂可從會陰或是腹腔進行腸切除或骨盆懸吊；而痔瘡黏膜脫垂可藉由痔瘡環切手術改善。因此，建議若有肛周出血、突出、肛門或陰道垂墜感、或其他不適症狀，可以儘早尋求大腸直腸肛門專科的協助。由於環狀痔瘡切除術能矯正脫垂的肛緣齒狀線，將脫垂的肛門黏膜矯治復位的同時，也將肛門的鬆弛皮膚向上提啦。某些產後婦女基於外觀的考量，也能於治療症狀的同時受惠。（參照下圖）

二、痔疮手术的演进过程

痔疮手术是一个历史十分悠久的手术方式，大概从19世纪开始，当时的医师认为应该使用肛门扩張（现在被認為反而會損傷括約肌而不再使用）、硬化劑療法（發展到現在衍伸出硬化劑合併橡皮筋結紮的治療）及切除。經歷了傳統手術的發展，痔瘡手術持續不斷的改變及進步。痔瘡為人體肛門周圍的皮下軟組織，富含血管。在具有肛門的哺乳動物其實都有這樣的組織，功能是防止液體或氣體的失禁。人類由於演化出直立行走的關係，相較其他的動物，大大增加了腹腔內腹壓對肛門周圍組織的壓力。此一痔瘡疾病形成的理論，都能在許多痔瘡衛教文章中印證痔瘡的成因。痔瘡是一個高盛行率的良性疾病，其產生的症狀為疼痛或出血，雖然不適但也不是大問題。為了處理這樣的問題，由於術後的疼痛，病患卻要休養兩到四個禮拜。由於期待有所落差，為了解決病患的困擾，追求微創甚至是無痛的治療方式，成為了醫療與病患的期待。但是肛門周圍要達到微創及無痛的手術，一直以來存在很大的挑戰。痔瘡結紮術僅適用於內痔，而硬化劑注射術也存在效果不佳及一些不良的併發症。接下來，就讓賴以立醫師為您介紹最新的微創痔瘡手術發展過程。

三、痔疮手术的介绍

1. 传统的痔疮手术

是承袭自19世纪末，Walter Whitehead 于 1887 年发表的病例报告，300 个痔疮病患经由改良自他独创的痔疮手术后，没有任何肛门狭窄或是直肠黏膜外翻 (mucosal ectropion) 的并发症。Whitehead痔疮手术很快的流行，但也在 1890 年代开始有許多跟着做的医师提出许多病患产生了肛门狭窄、直肠黏膜外翻、甚至腹膜炎的并发症。时至今日，鲜少有人再使用 Whitehead 痔疮手术，我们已经知道当初那些医师可能是将内外括约肌间线 (white line of Hilton) 误认为是 Whitehead 标记的 dentate line，而错误的切除了过多的皮肤导致；但 Whitehead 痔疮手术目前仅在某些医学中心的特定病患中进行。

2. 痔疮切除手术百花齐放的20世纪

英国的 St. Mark’s hospita l的 Milligan 及 Morgan 于 1937 年发表的三道 V 型切除的痔疮手术 (Milligan-Morgan hemorrhoidectomy)。以手术鉗夾取多餘的皮膚、黏膜及痔瘡組織，並切斷高位的痔瘡血流供應，做出三道互不相連接的切口，藉以保留正常的皮膚黏膜交界來避免肛門狹窄。

3. 美国乃至全世界流行的痔疮切除手术

接着于1955年，Ferguson 为了改善术后伤口的疼痛及出血，改良出将高位的痔疮血流以结扎取代切断，并将这三个切除的伤口都加以关闭的方法—— closed hemorrhoidectomy。此手术方式在部分文獻中被证實比 Milligan-Morgan 更能减少术后疼痛、术后出血、及更快的伤口癒合，也成為美国现今最流行的痔疮手术。因为痔疮组织血管丰富，分離及切斷的過程會頻繁出血，传统是用电烧止血。然而，电烧过程必然产生的高热且无法精准控制电烧的范围，不免会傷害正常组织，产生术后疼痛。后续随着新型能量器械的推出与导入，我们现在可以手术刀及电烧分離痔疮块及肛门括约肌之后，使用一次到两次的凝集切斷，达到痔疮血管结扎并切下痔疮块的效果。

4. 无痛痔疮环状切除手术

1998 年，Longo 提出了环状切除手术 (stapled hemorrhoidopexy, SH)，这种手术避开切除皮肤，而是环状切除痔疮组织之上的直肠黏膜，除了减少痔疮血流供应，也可以达到拉提痔疮组织的功效，进而改善脱垂。环状痔疮切除手术除了被稱為是無痛手術之外，也帶來很好的术后短期效果。虽然与传统痔疮手术相比，长期来看环状痔疮切除手术有较高的痔疮复发率，但它能在不影响短中期预后及并发症下，有效减少术后疼痛、缩短术后恢复期及增加病患满意度。

5. 微创痔疮手术 - THD

20 世纪末，因为想减少术后疼痛及不必要的破坏，微创手术开始发展。1995 年，Morinaga 提出了一种以超音波导引，找出六条痔疮血流供应血管并结扎的方式，使痔疮因失去血流供应而萎缩及纤维化的做法 (hemorrhoidal artery ligation, HAL or transanal hemorrhoidal dearterialization, THD)。后续衍伸出未必借助超音波，并辅以黏膜固定术 (mucopexy)，达到脱肛矫治并改善长期的预后。

6. 微创痔疮手术 - LHP

激光痔疮手术 (Laser Hemorrhoidectomy / Hemorrhoidoplasty / Hemorrhoidopexy , LH / LHP) 适用于痔疮分级1至4度的病患。原理是以激光能量凝集肛周膨大扩张的血管网(hemorrhoidal venous plexus)，从而减少出血症状，并以凝集的功效，些微拉抬松弛的组织。与传统切除手术相比，术后疼痛减少，并且可以迅速回到日常生活，并改善生活品质。在保守药物治疗、生活习惯的改善之外，患者能在进行至手术之前，有另一個有效的选择。但其额外的费用与五年内近1/3的复發率，仍不能忽视。

7.未来的痔疮手术发展

自21世纪起，痔疮手术基本分成了(1) 辅以新器械的傳統手術及(2) 微創手術。有部分文獻支持使用能量器械的傳統手術，無論是使用了LigaSure™或是Harmonic™都被認為能減少復發、術後疼痛、與併發症，加速術後恢復。而微創手術也受惠於 THD 的發展，合併了黏膜固定術 (mucopexy)的雷射痔瘡手術 (HeLP or HeLP with mucopexy)也能更廣泛的適用於各分級的痔瘡。