第九版肺癌 TNM 分期相关影像解读
第九版肺癌 TNM 分期相关影像解读
2024年3月，国际肺癌研究协会（IASLC）正式发布了第九版肺癌TNM分期系统。这一更新基于对87043例患者资料的分析，对第八版分期系统进行了重要调整，特别是在N分期和M分期的细化上，以更准确地反映疾病进展和预后情况。本文将详细解读第九版TNM分期的主要变化及其临床意义。
在过去 20 年里，国际肺癌研究协会（IASLC）一直致力于一项全球项目，以期改善肺癌的原发肿瘤、淋巴结和转移（TNM）的分类；2023 年 9 月 11 日举行的世界肺癌大会 （WCLC） 全体会议上来自日本的 Hisao Asamura 教授对第 9 版 TNM 分期进行了更新解读；2024 年 3 月正式公布了 IASLC 第 9 版肺癌 TNM 分期。
2015 年，IASLC 根据 1999-2010 年的 77156 例有效肺癌患者的数据分析，更新了第八版肺癌 TNM 分期，即我们现今使用的肺癌分期标准；第八版肺癌 TNM 分期于 2017 年起正式施行，至今已有 7 年。而近年来靶向治疗、免疫治疗等诸多治疗手段的创新和进步显著提高了肺癌患者预后；第九版数据分布：共纳入 87043 例患者的资料，并基于此分析结果，对第八版肺癌 TNM 分期进行调整，更新成第九版肺癌 TNM 分期。
T 分期
在第九版肺癌 TNM 分期数据库分析结果的支持下，第九版 T 分期再次验证了第八版分期对肺癌患者预后评估的准确性，尤其是肿瘤最大径作为预后评估的关键因素。在近 10 年的研究中，尽管我们对早期肺癌的异质性、生物学行为以及其他危险因素（如不良病理亚型、脉管癌栓、神经侵犯、气腔内播散等）有了更为深入的认识，但由于这些信息在临床治疗前的获取难度较大，因此在分期系统中的实际应用仍然有限，未能撼动肿瘤最大径在分期和预后评估中的核心地位。
T2 期几种特殊情况
不管大小，1. 肿瘤侵及主支气管未累及隆突；2. 侵犯脏胸膜；3. 肺不张、阻塞性肺炎（完全）
左肺上叶舌段见结节状软组织密度影，大小约 1.9 × 2.3 cm，增强扫描欠均匀渐进性中度强化，侵犯胸膜，虽然最大径为 2.3 cm，但是侵犯脏层胸膜，故 T 分期分为 T2。
T4：右肺下叶病灶侵犯隔肌、右肺上叶病灶
不同病理类型的肺癌 T 分期
IASLC 建议多学科 MDT 会对患有多发性肺部病变的患者进行评估
相同病理类型的肺癌 T 分期
多发 GGO 病灶的 T 分期
两肺多发肺腺癌，大约 16 枚 GGO 较大者位于右肺上叶，直径约 2.2 cm，按最大病灶大小来进行 T 分期拟 T 分期为 T1c（16）or T1c（m）
虽然为多发病灶，但是肺外转移概率低且大部分病灶发展缓慢
肺炎性肺癌（实性病变）的 T 分期
以肺泡腔内生长为主的腺癌 T 分期
IASLC 建议，应使用代表肿瘤侵袭成分的部分实体病变的实体成分的测量来定义其 T 分类。研究人员已经证明，这种测量方法比以肺泡腔内生长为主的腺癌整体肿瘤大小更能预测预后。
N 分期
新版 N 分期将原 N2 淋巴结转移细分为 N2a（单站转移）及 N2b（多站转移）。尽管在 2015 年，IASLC 推出了第八版 N 分期，但其并未对第七版内容进行实质性修改。然而，随着医疗技术的不断进步和临床研究数据的积累，不少研究者呼吁对 N 分期进行更精细划分。第九版 N 分期基于对大规模临床数据的分析（包括 45032 例临床 N 分期和 35009 例病理 N 分期）将 N2 细分为 N2a（单站转移）及 N2b（多站转移）。
研究者进一步采用了多变量 Cox 比例风险生存模型来确定各亚组的风险比在 N 分期的亚组分析中，研究者对 N1a (单站 N1)、N1b（多站 N1）、N2a1 （不涉及 N1 的单站 N2 或跳跃性转移）、N2a2（涉及 N1 的单站 N2）以及 N2b（多站 N2）进行了详尽的探索性分析，提示 N2 亚组间差异有统计学，这一调整旨在更准确地反映不同 N2 亚组之间的生存率差异，并为临床实践提供更精准的分期指导。
临床实践中，N 分期对治疗方案的选择具有重要影响。单站与多站、融合与非融合、可切除与不可切除等因素都会直接影响治疗策略制定。过去，由于对此类患者划分不够精细，N2 患者的治疗模式存在混乱，包括诱导治疗后手术、根治性同步放化疗以及直接按晚期患者治疗等不同方法。新的 TNM 分期将单站 N2 患者单独分类，为临床医生提供了更为明确的指导，有助于实现局部晚期患者的细分和个体化治疗。
对于临床医生而言，需在临床 诊断期间提高正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）、有创淋巴结活检等的使用率，以提高临床分期的准确性。
右肺下叶小细胞肺癌，双肺门淋巴结转移，N3
M 分期
将原 M1c（胸腔外多转移灶）细分为 M1c1（胸腔外的多转移灶在同一器官）和 M1c2（胸腔外的多转移灶在不同器官）。
第九版将 M1c（胸腔外多转移灶） 进一步细分为 M1c1（胸腔外的多转移灶在同一器官） 和 M1c2（胸腔外的多转移灶在不同器官）
- 胸腔外单转移灶 （M1b） 肿瘤患者 中位生存期 1.2 （1.1-1.3）年
- 胸腔外多转移灶在同一器官 （M1c1）的肿瘤患者中位生存期 1.0 （0.9-1.0）年
- 胸腔外多转移灶在不同器官 （M1c2）的肿瘤患者中位生存期 0.6（0.6-0.7）年，因此对 M1c 的细分有临床意义。
M1a 胸膜多发转移灶、右心室及室间隔受侵
M1c1
M1c2
T 分期不变、N2 亚组及 M1c 组调整
本次更新将 T1N1M0 的预后由 IIB 降为 IIA，N2 细分为 N2a 和 N2b 后其对应关系做了如下调整：T1N2aM0 归为 IB 期、T2a3N2aM0 及 T1N2bM0 归为 IA 期、T4N2aM0 及 T2a4N2bM0 归为 IIIB
病例展示
【右肺下叶，穿刺活检】肺腺癌，可见腺泡型及筛状结构生长方式。免疫组化：Ki-67(+20%),CK-pan(+),TTF-1(+),CK7(+),P40(-),NapsinA(+),PD-L1(SP263)(TPS=20%),PAX -8(-),CDX-2(-)。CT 提示肿瘤原发灶最大径 2.8 cm，但是侵犯胸膜，故T分期为 T2；有淋巴结转移，右肺门及纵隔（7、8 组）淋巴结转移，故 N 分期为 N2b；虽全身无远处转移，但是多发相同病理类型，对侧左肺下叶出现腺癌，故 M 分期为 M1a。IVA 期。
右肺下叶小细胞癌，CT 提示肿瘤原发灶最大径 4.9 cm，但是侵犯纵隔，故 T 分期为 T4;有多发淋巴结转移，右肺门及纵隔（7、8 组）淋巴结转移，故 N 分期为 N2b；远处多个器官（肝脏、肾脏、脑）多发转移，故 M 分期为 M1c2。IVB 期。
右肺小细胞癌，CT 提示肿瘤原发灶最大径 4.1 cm，但是通同侧同肺叶、不同肺叶出现多发结节，故 T 分期为 T4；有多发淋巴结转移，右肺门及纵隔（7、8 组）淋巴结转移，故 N 分期为 N2b。IIIB 期。
总结
新的 TNM 分期在生存曲线分层上表现优异，这种更为细致的分期不仅有助于更精确地反映疾病的进展状况和预后情况，还将进一步影响后续治疗策略的选择，例如针对 M1c 的局部疗法，使得部分 ⅣA 期患者也获得手术机会。
谨记 Detterbeck（第九版分期负责人之一）所言，「分期并不是为了包含所有预后和治疗选择的因素，它不是预后模型或治疗指南，只是预后评估和协助确定治疗方案的工具。」
参考文献
[1] 赵珂嘉,刘成武,刘伦旭.《IASLC第九版肺癌TNM分期》解读[J].中国胸心血管外科临床杂志,2024,31(04):489-497.
[2] Ahmed H et al. International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration.Radiographics, 2014, 34: 0.