非手术疗法治疗腰椎间盘突出症的循证实践指南
非手术疗法治疗腰椎间盘突出症的循证实践指南
腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病，其非手术治疗方案的选择对于患者的康复至关重要。本文基于最新的循证医学研究，由中华中医药学会骨伤科分会和甘肃省中医药学会联合发布，旨在为临床医生提供科学、规范的治疗指南。
指南制订背景
腰椎间盘突出症是一个临床的常见病和多发病，也是腰腿痛主要的原因之一，所以对腰椎间盘突出症非手术的治疗仍然是目前临床的一线治疗方案。高质量的临床实践指南是规范我们的医疗行为，提高临床疗效的重要抓手，但是目前已经发布的指南存在一定局限性，比如：推荐意见未基于系统评价证据，也没进行证据确信度分级和说明推荐意见的强度等，目前不能完全满足临床实践的需求。
鉴于此，由中华中医药学会骨伤科分会和甘肃省中医药学会发起，甘肃省中医药大学和甘肃省中医院牵头，兰州大学循证医学中心提供方法学的支撑，共组织了38位多学科领域的专家研发了本指南。
本指南的目标人群是腰椎间盘突出症患者，但应慎用于孕妇和老年人等特殊人群。指南的每条推荐意见均附有详细的临床实践的操作要点，期待指南对未来的临床实践提供参考。
指南制订方法
本指南严格按照世界卫生组织指南制定手册和中国制定修订临床实践指南指导原则进行制订。在全面调研前期相关研究和已发布的相关指南的基础上，充分征求了临床一线中医和西医专家的意见，最终确定了14个临床问题。围绕聚焦的临床问题，我们通过系统全面的检索，从4万多篇文献中筛选出41篇系统评价和58篇RCT作为支撑指南推荐意见的证据基础。然后，根据国际GRADE标准，将证据确信度分为高、中、低和极低，推荐意见强度我们分为强推荐和弱推荐。在形成推荐意见过程中，我们综合考虑了干预措施利弊、效应大小、证据确信度和患者偏好与价值观等因素，通过德尔菲专家共识，最终形成了19条推荐意见和46个实践要点。整个指南制订过程科学严谨、公开透明。
推荐意见
如何采用中医外治法和中药辨证论治？
在采用中医外治法治疗腰椎间盘突出方面，指南建议使用针灸（2C）、电针（2C）、腹针（2C）、平衡针（2C）、穴位埋线（2C）以及针灸联合推拿、拔罐（2B）缓解疼痛症状并改善腰椎功能。此外，无论是单独使用针刀疗法（2B）还是与针灸（2C）、穴位埋线（2C）、中药汤剂辨证论治（2C）以及传统中医手法（2C）联合使用都显示出良好的疗效。指南还推荐使用坐位定点旋转手法（1B）和斜板法（2B）等传统中医手法进行治疗。
除中医外治法外，指南也建议使用中药进行辨证论治；
对于血瘀症患者，建议使用身痛逐瘀汤加减（2C）、腰痹通胶囊（2C）、杜仲腰痛丸（2C）或者与常规的西医联合进行治疗；
寒湿症患者可考虑用肾着汤加减（2C）和腰痛宁胶囊（2C）；
湿热症患者建议四妙散加减（2C）；
肝肾亏虚症患者可以用独活寄生汤（2C）、杜仲腰痛丸（2C）、单用恒古骨伤愈合剂（2C）或者与西医的常规联合治疗（2C）。
如何采用西医疗法进行治疗
在运动疗法方面，指南推荐通过运动控制训练（1B）改善患者的疼痛症状和腰椎功能；同时，针对康复期和缓解期患者，通过腰部核心肌群训练（2B）、八段锦联合推拿（2C）、常规功能锻炼（2C）等方法，均可在常规治疗基础上进一步增强疗效。
在物理因子疗法方面，如经皮神经电刺激联合电针（2C），或中频脉冲电疗法联合半导体激光（2C），同样是改善症状的有效方法。此外、行为疗法（2B）和疼痛健康教育结合结构化锻炼的物理疗法（2B）对于缓解慢性疼痛症状也有较好的效果
在西药方面，指南建议双氯芬酸钠（2C）或依托考昔（2C）改善患者疼痛症状，采用神经妥乐平、甲钴胺等营养神经类药物可以改善麻木等神经症状（2C）。
对于急性期疼痛患者，指南建议使用建议使用普瑞巴林（2C）、盐酸乙哌立松片（2C）或替扎尼定（2C）联等联合非甾体抗炎药物进行治疗，采用七叶皂苷钠（2C）、甘露醇（2C）或甘油果糖（GPS）等进行治疗。
对其他非手术疗法治疗无效的患者可以使用阿片类药物缓解慢性疼痛症状和改善腰椎功能（2C）。
非手术疗法治疗腰椎间盘突出症的14个临床问题及推荐意见汇总见表1。
表 1 非手术疗法治疗腰椎间盘突出症的临床问题及推荐意见汇总表
作者简介
第一作者
葛龙，兰州大学公共卫生学院教授，博士生导师。加拿大麦克马斯特大学联合培养博士；第十届甘肃青年科技奖获得者；连续入选2022年、2023年全球前2%顶尖科学家榜单。以中医药循证评价与转化应用、网状Meta分析、临床实践指南、医患共同决策等方法学为主要研究方向；主持和参与国家重点研发计划“中医药现代化研究”重点专项课题、加拿大国家卫生研究院项目、国家自然科学基金、国家社科重大基金项目等10余项；在Lancet、BMJ、Intensive Care Medicine、JAMA Network Open等国内外权威期刊发表论文200余篇。SCI论文累计影响因子1437，单篇最高他引次数500余次，累计引用次数4000余次。ESI高被引8篇；H指数32。牵头制定团体标准和指南8项，参与包括WHO在内团体标准和指南10余部。目前为国际GRADE工作组成员、国际NutriRECS工作组成员、STAR公共卫生专委会副主委、世界中医药联合会临床疗效评价专委会常务理事、中国民族医药学会循证医学分会常务理事、中国中华医学会临床流行病学与循证医学分会指南学组委员、中华中医药学会青委员委员、中国中西医结合循证专委会青年委员会委员，担任Systematic Reviews期刊（SCI收录）副主编，数十本SCI期刊审稿人。
共同通信作者
杨克虎，兰州大学二级教授，博士生导师。国务院政府特殊津贴获得者，甘肃省首届优秀科技工作者，第五届全国优秀科技工作者。担任兰州大学循证医学中心主任，循证医学教育部网上合作研究中心兰州大学分中心主任，甘肃省循证医学与临床转化重点实验室主任，中国医师协会循证医学分会副主任委员，甘肃省医学会循证医学专业委员会主任委员，全国医学文献检索教学研究会名誉理事长。担任Systematic Review、«图书与情报»及«兰州大学学报-医学版»副主编。近年来主持国家自然科学基金、863子课题和卫生行业计划项目30余项。发表相关研究论文300余篇，其中SCI收录100余篇。主编出版«循证医学»、«系统评价指导手册»、«生物医学信息检索与利用»等专著教材10余部。研究成果获甘肃省医学科技特等奖、甘肃省科技进步一等奖、甘肃省科技情报学会科学技术一等奖、国家教学成果二等奖。荣获兰州大学“隆基教学名师”、甘肃省教学名师、宝钢优秀教师特等奖、国华杰出学者奖领军人才奖。
共同通信作者
赵继荣，教授，二级主任医师，甘肃中医药大学校长，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，卫生部有突出贡献中青年专家，国家重大项目评审专家，第二届全国百名杰出青年中医，甘肃省名中医。甘肃省领军人才（第一层次）、甘肃省“555”创新人才、甘肃省名老中医药专家学术经验继承指导老师、陇中正骨流派第四代传承人代表，甘肃省卫生厅医疗卫生学术技术带头人，甘肃省卫生系统优秀青年、全省群众喜爱的中青年名中医。目前兼任中华中医药学会骨伤科分会副主任委员、世界中医药学会联合会骨伤科专业委员会副会长等职。主持完成国家级、省部级科研课题20余项，先后获省市级奖项8项，出版专著主编7部，近五年发表学术论文130余篇，学术成果被引用超1500次，主持研制的杜仲腰痛丸进入第一批甘肃省全省调剂使用院内制剂目录，年销售额高达3000余万元。