根管治疗中如何避免出现牙根纵裂
根管治疗中如何避免出现牙根纵裂
根管治疗是牙科常见的治疗方法之一，但如果不当操作可能会导致牙根纵裂，这是一种难以早期诊断且后果严重的并发症。本文将详细介绍牙根纵裂的特点、诊断难点以及在根管预备过程中需要注意的事项，帮助牙科医生和患者更好地预防这一问题。
随着根管治疗技术水平的提高，目前很多医生可以做出很“漂亮”的根管治疗，但临床工作中，经常会遇到因牙根纵裂（Vertical root fracture，VRF）晚期导致牙槽骨大范围破坏，早期诊断根纵裂可谓一大难题，但其对我们及时做出处理和制定治疗策略是非常关键的。
根纵裂一般很难在早期被发现，而当我们在晚期发现根纵裂时，牙槽骨往往已经出现大范围破坏，给拔除患牙后的种植修复造成困难。
牙根纵裂的特点
根纵裂是纵向的沿着牙根长轴的完全或不完全的裂纹，可能在牙根的任何一个部位始发，通过拔下来的根纵裂患牙，我们发现裂纹一般累及牙的颊舌向，而在近远中向并不常见（多见于上颌腭根）。裂纹一般在颊侧延颊侧方向走行，但是越过根分叉到达舌侧以后，走向可能会发生改变。
根纵裂与牙齿的隐裂或牙的劈裂不同（图1），牙冠的裂是起源于牙冠的，甚至可以进一步引起牙根纵裂，但是它与根纵裂的发生不同，二者无论是诊断还是治疗策略都不尽相同。
图1
a：上颌切牙常见的发生于牙釉质的隐裂纹；
b：发生在磨牙的某个牙尖的牙隐裂，深入牙本质且达釉牙骨质界下1~2 mm；
c：磨牙近远中向的牙隐裂依发生时间长短及力不同裂隙程度差异较大，可以仅累及牙釉质，也可以深入牙本质、牙髓甚至越过釉牙骨质界累及根部，晚期可以引起牙根的纵行或者不规则裂隙
d:乃至牙劈裂；
e：根纵裂（原发于牙根根尖的纵行裂隙），不累及牙冠部。
另外，通过回顾分析2010年2015年经临床确诊为VRF 的98 例患者103 颗患牙的病历资料，统计VRF患者的年龄、性别、牙位和牙根分布、临床症状和体征、X线表现等观察指标，我们发现根纵裂有显著的年龄分布特征，3665 岁为根纵裂最常见的年龄段（图2）。
而根纵裂最常见的牙位是下颌第一磨牙，其次是上颌第一磨牙（图3）。而在上颌第一磨牙中，未行根管治疗的原发性根纵裂更多发。而最易发生根纵裂的牙根位置为下颌磨牙的近中根，其次为上颌磨牙腭根。
图2 根纵裂的年龄分布
图3 根纵裂患牙牙位分布
牙根纵裂的诊断及根管预备
牙根纵裂发生是毁灭性的，只能采取截根术、牙半切术或拔除术，显著降低了患牙的远期生存率。根管治疗后牙齿的牙根纵裂发生率增加。
牙根纵裂早期诊断困难的重要原因包括：
（1）VRF的症状和体征不典型；
（2）难以发现裂，即使CBCT；
（3）早期与VRF诊断相关的窄而深的牙周袋很难以刚性的探针发现，易误诊或拖延诊断；
（4）早期骨缺损不易被察觉。
根管治疗有关的因素主要有3个：
（1）根管治疗后牙本质脱水，牙齿变脆；
（2）根管治疗过程导致牙体结构的完整性遭到破坏；
（3）根管冲洗、诊间封药等化学因素使得牙根显微硬度降低。
适宜的镍钛器械预备后的根管可形成光滑、连续的根管形态，使作用于根管的外力能均匀分布在根管壁上，有效地消除应力集中点，但去除的根管壁牙本质量增多，根管壁应力大小和分布均会发生明显改变，应力集中的范围扩大，且由牙根外表面转移到根管壁的最薄处，在牙根的弯曲拐点处表现更为突出。因此，圆形根管应力分布较均匀，不容易发生纵裂；
卵圆形根管如上颌前磨牙、下颌切牙、下颌第一磨牙在颊舌方向上更易产生应力集中，导致牙根纵裂。而卵圆形根管的根管壁镍钛器械切削更加困难，需要增加工作宽度，也增加了牙根纵裂的风险。
根管扩大程度接近30%时会出现隐裂线，超过40%时则会出现牙根纵裂。研究表明，大锥度的镍钛器械预备根管时与根管壁有较大的接触面积因而产生更大的摩擦力，造成明显的牙本质破坏和微裂形成。这些裂纹在随后持续负荷的咀嚼压力下朝髓腔或牙周膜方向延伸，降低牙体抗折性能，不同部位的微裂累积叠加，最终可能发展为牙根的纵向完全性折裂。
根尖预备至40号、0.04锥度可同时获得牙体结构的保存和根尖1/3碎屑和玷污层理想的去除效果。在某些特殊的部位，如上颌第一磨牙的近中颊根第二根管（MB2）、下颌第二磨牙C型根的舌侧中央区，牙本质厚度最薄只有1mm，如果预备的宽度和锥度过大，会造成带状穿孔的风险。
注意：故在临床根管治疗操作中，不能盲目追求大直径、大锥度的器械预备来提高根管清理效果，在保证彻底去除根管壁感染物质的基础上，应尽可能多地保留剩余牙本质，避免对牙体硬组织的过度切削。