肺炎的影像诊断和鉴别诊断

肺炎的影像诊断和鉴别诊断

肺炎的影像诊断在临床中具有重要价值，不仅可以确定肺内病变的存在、位置和范围，还能观察病变的动态变化、治疗效果及预后。本文详细介绍了不同类型肺炎的影像学表现，特别是人禽流感肺炎的特征，并通过多个病例进行了具体说明。

急性肺炎鉴别。
根据X线及病理大体形态，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。X线平片对于肺炎的价值，可确定肺内有无病变，可确定病变部位，可确定病变范围，了解病变动态变化，了解有无合并症观察治疗效果和判断预后。肺炎的病原诊断需根据临床及病原学检查，影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围。CT检查主要用于肺炎合并症的诊断及X线诊断困难的病例。人禽流感肺炎主要采用X线平片检查。
SARS的防治经验证明：数字化的影像技术具有较高的应用价值，可以提高图像质量，可以防止交叉感染。
一、人禽流感影像学表现
1.尚未出现肺炎时，X线胸片可无异常表现。
随着病程的进展，绝大部分患者出现胸部影像异常表现（合并肺炎）。病人1：9 岁女孩。表现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常(图A)，第二天死亡。
2.病变形态
病变形态分为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度影，病变内可见“空气支气管征”。肺纹理增粗模糊。肺实变影像一般无按肺叶或肺段形态分布的表现。病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变，左下叶斑片状浸润灶。
3.病变部位
病变影像位于两侧肺部，上、下肺野均可有病变。病变大部分时间表现为两肺弥漫性分布。
早期表现：
早期表现为肺内局灶性实变，呈局限性片状影或散在散在絮状阴影，可累及肺叶、肺段或肺小叶。
进展的病例：
重症患者肺内病变进展迅速，短期内内病灶迅速进展增大，在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管征。病变后期为双肺弥漫性实变影，少数可合并单侧或双侧胸腔积液。
4．影像的变化速度
（1）病变进展速度快，从小片到大片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从实变到磨玻璃密度，1~2天即可有显著的变化。
（2）病变吸收的速度快。
住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。
合并ARDS
在病变最为严重的时期如果出现两肺广泛实变影像 （白肺），表明合并ARDS。
1.细菌性肺炎的一般影像表现
(1) 阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。
(2) 经抗菌素治疗2周左右明显吸收。
(3)特殊的X线表现:两肺多发大片状、肿块状或多发结节状影像，X线鉴别诊断困难，需要做CT检查除外其他疾病。
2.肺炎双球菌肺炎大叶性肺炎的表现:
早期:
淡片状模糊阴影，或仅可见局限的肺纹理增强，部分病人胸片正常。
病变进展:
片状密度增高的阴影，可累及整个肺叶、某个肺段、或肺段的一部分，少数病人可累及一侧肺脏，或多个肺叶、肺段。病变的密度均匀，可见含气支气管影像。
吸收期:
散在斑片状或小片状阴影。合并症可合并少量胸腔积液。合并肺脓肿时阴影内有透光区及气液平。有的病例病变吸收可延迟至1-2个月。少数病例可演变为慢性机化性肺炎。有些病例具有支气管肺炎，即小叶性肺炎的特点。
X线表现:
肺纹理增粗、模糊。沿肺纹理有模糊的斑片状阴影。病灶也可融合成大片状。病灶多位于两肺中下肺野、中内带，有的病例可发展到两肺多个肺段、肺叶。肺叶实变。
X线胸片诊断困难的原因
X线胸片的诊断困难主要见于两个方面：
1．在没有认识流行病学史的前提下，人禽流感肺炎往往被诊断为普通肺炎，由于病变初期多为局限病灶，最常误认为的是大叶性肺炎。
2．当有与死禽接触史者，普通的肺炎可能被诊断为人禽流感肺炎，例如湖南上报的1例，但最终除外本病。
充分发挥X线胸片诊断对于本病的作用影像学检查可以较早地发现病变，并提供鉴别诊断的可能范围。根据病变的形态与一系列X线检查的动态变化相结合，提出诊断意见。包括：除外诊断，或提出本病可能性。