选择药敏提示敏感的抗菌药，实际应用却无效，到底怎么回事？

选择药敏提示敏感的抗菌药，实际应用却无效，到底怎么回事？

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腾讯

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https://new.qq.com/rain/a/20250102A08W0K00

一位28岁女性患者在产后出现流感合并MRSA肺炎，尽管使用了敏感的抗菌药物万古霉素，但治疗效果不佳。本文通过详细分析这一临床病例，探讨了在实际应用中抗菌药物治疗无效的可能原因，并提出了相应的解决方案。

病例简介

患者女性，28 岁，产后 3 天，因发热、咳嗽伴胸闷 5 天收入院。产前咽拭子核酸显示H1N1流感病毒阳性，已予奥司他韦口服治疗。

胸部CT影像如下：

入院后查痰培养显示耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），诊断为甲型 H1N1流感肺炎合并 MRSA 肺炎，继续奥司他韦抗病毒，并根据药敏结果使用万古霉素 1.0 q12 h 静滴治疗。

治疗3天后，患者仍有39度以上高热，复查流感核酸已转阴，予气管镜吸痰，肺泡灌洗液（BLAF）培养仍为 MRSA，药敏结果与之前相同。

分析病情

患者 MRSA 肺炎诊断明确，根据药敏与指南推荐使用了万古霉素，但治疗无反应。监测万古霉素谷浓度为 8.6 mg/L，根据《中国万古霉素治疗药物监测指南 (2020 更新版)》，对于普通感染的成人患者，推荐万古霉素目标谷浓度维持在 10 ～15 mg/L。

患者体重 100 kg，肌酐清除率达 156 mL/min，而肾功能亢进（augmented renal clearance, ARC）的临界值 130 mL/min，由此推测患者可能处于 ARC 状态，即肾脏清除药物的能力异常增强，过量的万古霉素经肾脏清除，导致血药浓度不达标，治疗失败。

调整方案

调整抗感染方案有两个：

• 方案一：增加万古霉素用量，如 1 g q8 h，并动态监测血药浓度；
• 方案二：更换为利奈唑胺。

最终抗生素调整为利奈唑胺，患者体温明显下降，最终热退病情好转，影像学显示病灶明显吸收后出院。

可能的原因分析

当遇到药敏显示敏感但肺炎抗菌治疗无反应的情况时，需要考虑以下问题：

诊断与鉴别诊断

虽然痰培养或 BALF 培养阳性，但未必是致病菌，也可能是污染或定植，需要结合临床表现、影像学、微生物培养结果等认真解读与综合分析。

用药方案不合理

• 铜绿假单胞菌肺炎，药敏提示虽然对阿米卡星、庆大霉素等氨基糖苷类敏感，但氨基糖苷类的肺泡衬液浓度较低，不宜单药治疗。
• 肺炎链球菌肺炎予青霉素 480 万 U bid 治疗也是欠合理的，青霉素的半衰期仅 0.7 小时，所以中国指南推荐 q4 h 或 q6 h 使用。

引流问题

引流永远是第一位的，脓胸、肺脓肿时，抗生素很难到达脓腔，治疗效果较差，所以在抗感染基础上必须加强引流。很多长期卧床的院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎患者，咳痰能力弱，抗感染治疗已不是最最关键的，加强痰液引流，气管镜多吸痰才可取得较好的效果。

其它情况

• 体外感染不能完全代表体内敏感，体外药敏试验结果有局限性，其药敏折点的判定标准主要是以血流浓度为基础建立的，缺少药物在体内的动态指标，不能完全指导体内其它部位感染用药。
• 治疗失败还可能与启动治疗较晚、患者全身状况差、合并有其它多种疾病、细菌毒力较强等多因素相关。

总结

1. 微生物培养结果阳性，首先是评估判断属于污染、定植还是感染，不应「见风就是雨」；
2. 根据药敏结果指导抗菌治疗后若未见效，应进一步评估诊断与鉴别诊断；
3. 引流、合理的抗菌用药方案同样重要。