C反应蛋白升高的8种临床意义解读，不只是细菌感染！
C反应蛋白升高的8种临床意义解读，不只是细菌感染！
C反应蛋白（CRP）是肝细胞中白细胞介素6（IL-6）诱导产生的一种急性期反应蛋白质，其正常参考值＜5mg/L。随着检验技术的发展，现有检验仪器可测出样本血清中极低浓度的CRP，即为超敏C反应蛋白（HS-CRP）。
当机体受到感染或组织损伤时，CRP在血浆中急剧上升，通过激活补体和加强吞噬细胞的吞噬发挥作用，清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，因此在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。CRP是一种非特异性的炎症标记物，其升高不能简单地断定细菌感染。除感染外，组织损伤、炎症和应激也能使CRP在6h后开始升高，且在1~2d达到高峰。
图 1 CRP在外周和CNS炎症反应中的病理机制
CRP与补体C1q及FcTR的相互作用使其产生多种生物活性，包括宿主对感染的防御反应、对炎症反应的吞噬和调节作用等。因此，CRP与受损细胞、凋亡细胞及核抗原的结合，使其在自身免疫病方面发挥着重要作用。
CRP作为临床常用的感染或炎症相关生物标志物，其数值对临床评估感染病原体、患者病情严重程度，鉴别感染或非感染疾病等具有重要价值。当病因明确后，CRP的升降与治疗措施是否得当、疾病转归的判断密切相关。
CRP用于感染病原体的判断
病毒感染者的CRP多正常或轻度升高，而细菌感染者的CRP数值上升更明显；80%细菌感染者的CRP＞100mg/L。另有研究指出，CRP＜10mg/L基本可排除细菌感染。确有细菌感染者，革兰阳性菌感染者的CRP均值为48mg/L；而革兰阴性菌感染者CRP数值比革兰阳性菌高2倍。
CRP对于评估感染严重程度、用药疗程的参考
对明确感染者，当血清CRP数值在10~100mg/L范围，常提示患者存在局部或浅表部位感染；若CRP≥100mg/L，则需考虑侵袭性感染或脓毒血症可能。若感染者血清CRP数值较用药前明显下降，表明当前抗感染治疗有效，且CRP数值可为评估抗感染疗程提供参考。因此，CRP数值可用于评估感染者的病情严重程度、辨别重症感染，以及评估抗感染疗程等提供参考，使患者获益。
CRP用于感染性疾病的评估
阑尾炎
Blok GCGH团队回顾性分析1076份因急性腹痛入院的儿童病例，探讨患儿CRP数值对阑尾炎的诊断价值。该研究发现，若患儿CRP<10mg/L，且腹痛症状＞48h，则其罹患阑尾炎的可能性较小。若以CRP10mg/L作为初步诊断阑尾炎的临界值，其敏感性和特异性分别为0.87（95%CI,0.77-0.94）、0.77（95%CI,0.74-0.79）。
值得注意的是，CRP特异性不高。手术、创伤、自身免疫性疾病、肿瘤、心肌梗死等非感染疾病亦可导致血清CRP数值上升。
存在CRP升高的非感染性疾病
肺栓塞（PTE）
379例PTE患者的血清CRP数值范围为0.3813.2mg/L，其中288例患者CRP升高（＞10.0mg/L）、91例患者CRP正常（0.110.0mg/L）。其研究表明，大多数PTE患者存在CRP数值升高，或许与CRP促进血液凝滞存在关联。
心血管疾病
CRP有促进动脉粥样硬化、血液凝滞、斑块形成的作用，且心血管疾病的病理过程包括白细胞侵入和血管内壁炎症；故心血管疾病患者血清CRP数值较高。有学者建议将CRP与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、胆固醇（TC）等共同纳入诊断心血管疾病的生化指标目录。
类风湿性关节炎（RA）
RA的发病与巨噬、肥大细胞活化后诱导IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）以及CRP产生、释放有关。RA患者CRP数值变化趋势对评估其药物治疗反应、病情进展等具有意义。
Nawata M团队募集了244例使用英夫利昔单抗至少1年的RA病例，统计受试者的改良总变化评分（mTSS），分别在治疗开始（基线）和治疗后54周用多元logistic回归分析相关因素。试验发现，英夫利昔单抗治疗有效的RA患者的CRP从基线1200mg/L降至100mg/L。为此，RA患者在英夫利昔单抗治疗期间的高CRP水平是其疾病进展（如关节破坏加剧）的独立预测因素，CRP数值的升降与其它自身免疫性疾病活动与否、疗效转归存在关联。
胃癌
Lu J等统计401例胃癌患者在根治性胃切除术前、后CRP数值，并进行多因素分析以探索无复发生存率（RFS）的独立变量，用以评估患者预后。该试验显示，胃癌患者术前CRP≥3.1mg/L和术后CRP数值高峰（CRPmax）≥77.1mg/L均属于RFS的危险因素。需要注意的是，恶性肿瘤活动期患者CRP会升高。因此，恶性肿瘤患者常规随访CRP可辅助评估其病情进展与否。
急性胰腺炎
重度急性胰腺炎患者血清CRP浓度可≥200mg/L，病情严重程度与CRP数值呈正相关。以CRP数值210mg/L作为评估急性胰腺炎病情严重程度的参考值，其敏感性为83%、特异性为85%。
总结
全文概述了CRP这一生物标志物在感染或炎症反应中的病理机制，并探讨了CRP在推断感染病原体、评价感染严重程度的临床价值。CRP特异性不高，感染、非感染性疾病均可致其数值升高，但CRP数值的升降对临床具有指导意义。为此，文中列举了导致CRP数值上升的常见疾病，期望为临床诊治提供部分建议。
参考文献
[1] Friend SF, Nachnani R, Powell SB, Risbrough VB. C-Reactive Protein: Marker of risk for post-traumatic stress disorder and its potential for a mechanistic role in trauma response and recovery. Eur J Neurosci. 2022 May;55(9-10):2297-2310.
[2] 刘又宁, 解立新. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2017,40(04):243-257.
[3] Tang JH, Gao DP, Zou PF. Comparison of serum PCT and CRP levels in patients infected by different pathogenic microorganisms: a systematic review and meta-analysis. Braz J Med Biol Res. 2018;51(7):e6783.
[4] Blok GCGH, Nikkels ED, van der Lei J, Berger MY, Holtman GA. Added value of CRP to clinical features when assessing appendicitis in children. Eur J Gen Pract. 2022 Dec;28(1):95-101.
[5] Wu YY, Tan Y, Yan M, Cheng Z, Pan XT. Analysis of CRP, Antithrombin, Fibrinogen, and Hematological Changes in 433 Patients with PTE. Int J Gen Med. 2021 Oct 27;14:7181-7185.
[6] Banait T, Wanjari A, Danade V, Banait S, Jain J. Role of High-Sensitivity C-reactive Protein (Hs-CRP) in Non-communicable Diseases: A Review. Cureus. 2022 Oct 12;14(10):e30225.
[7] Nawata M, Saito K, Fukuyo S, Hirata S, Tanaka Y. Clinically relevant radiographic progression in joint destruction in RA patients with abnormal MMP-3 or high levels of CRP despite 1-year treatment with infliximab. Mod Rheumatol. 2016 Nov;26(6):807-812.
[8] Lu J, Xu BB, Xue Z, Xie JW, Zheng CH, Huang CM, Li P. Perioperative CRP: A novel inflammation-based classification in gastric cancer for recurrence and chemotherapy benefit. Cancer Med. 2021 Jan;10(1):34-44.
[9] Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CW: C-reactive protein, antiproteases and complement factors asobjective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg. 1989, 76:177-81.